29 מאי 2017 ד' סיון תשע"ז
מעודכן לתאריך  23.05.2012  באדיבות ה 

סרטן השד אצל נשים

(Breast Cancer in Women)

הטיפול בסרטן השד

בעת תכנון הטיפול יש לקחת בחשבון את שלב המחלה, את גיל האישה, מצבה הבריאותי הכללי, סוג
הגידול
ומידת התפשטותו מעבר לשד. הגורם העיקרי המשפיע על סוג הטיפול המומלץ הוא שלב המחלה והאם מדובר במחלה ממוקדת או מפושטת.

טיפול כירורגי - ניתוחי

לאור הממצאים, ימליץ הרופא המטפל על סוג הניתוח המתאים ביותר, בהתאם לגודל הגידול, מיקומו ומידת התפשטותו. המלצות הרופאים לגבי דרכי הטיפול הניתוחי אינן תמיד זהות, ולכן קיימת אפשרות לקבל חוות דעת רפואית נוספת.
לפי תקנות משרד הבריאות,
ביופסיה
לאבחון הגידול מתבצעת בנפרד מניתוח הכריתה (במידה שיש צורך בכך). המטופלת צריכה להסכים לביצוע כל אחת מהפעולות בנפרד.
בשלב הראשון נכרת
הגוש
ונשלח לבדיקה. במידה שהבדיקה מצביעה על תהליך ממאיר, הניתוח המשלים יתבצע מספר ימים לאחר מכן. העיכוב הקצר בין האבחנה לבין הניתוח אינו פוגע בסיכויי ההחלמה.
במקרה שהמטופלת מסכימה לביצוע מיידי של הניתוח לאחר הביופסיה, נבדק הגוש שנכרת במיקרוסקופ, בעוד האישה מצויה עדיין בהרדמה. לצורך הבדיקה מוקפא הגוש, ולכן הבדיקה נקראת חתך קפוא (frozen section). אם על פי תוצאות הבדיקה הגוש ממאיר, המנתח ימשיך מיד בניתוח המלא, או בכריתה (כאשר קיים צורך בכך).
קיימים שני סוגים עיקריים של ניתוחי שד, ניתוחים משמרי שד (lumpectomy), וניתוחי
כריתת שד
(mastectomy).

ניתוחי שימור

אצל נשים שבגופן התגלה
גידול
סרטני קטן יחסית לגודל השד, ניתן בדרך כלל לטפל באמצעות ניתוח המשמר את השד. ניתוח זה כולל את הוצאת הגידול יחד עם חלק מהרקמה הבריאה שסביב לו. צורתו החיצונית של השד נשמרת בניתוח כזה, אם כי ייתכן עיוות מסוים. ניתוחים אלה מתבצעים אגב שיתוף מנתחים פלסטיים ומשלבים כריתה של רקמת גידול עם טכניקה להקטנה או להרמה של השד, על מנת לשמר מראה שד תקין ככל האפשר.
חשוב להדגיש שלא כל המטופלות עם
סרטן
שד שהתגלה בשלב מוקדם מתאימות לניתוח מסוג זה. יש להעריך כל מקרה לגופו על בסיס הממוגרפיה, דרגת המחלה, מיקום ואופי הגידול, גודל השד, היכולת להשיג תוצאה קוסמטית טובה וגיל האישה. בשלב זה התייעצות עם
מנתח פלסטי
מומלצת מאד.
ניתוחים משמרי שד כוללים:
  • לפמקטומיה (lumpectomy) – הסרה כירורגית של הגידול הסרטני.
  • קוודרנקטומיה (quadrantectomy) – הסרת הרביע של השד בו נמצא הגידול הסרטני.
  • הסרת כל רקמת השד והפטמה, תוך שימור מרבי של עור השד (skin-sparing mastectomy).
    ברוב המקרים, לאחר ההחלמה מהניתוח, האישה תקבל טיפול משלים באמצעות הקרנות.
 

ניתוחי כריתה

במקרים מסוימים, הטיפול המתאים הוא כריתה מלאה של השד. חשוב להדגיש כי מקרה כזה לא בהכרח מעיד על גידול חמור במיוחד. לקראת ניתוח להסרה מלאה של השד חשוב לברר את האפשרויות לשחזור השד, במידה שהאישה רוצה בכך.
ניתוחים לכריתה מלאה של השד כוללים:
  • הסרה רדיקלית ממותנת של השד (MRM, Modified Radical Matectomy) – בהליך זה מסירים את השד הנגוע כולו ואת כל קשרי הלימפה בבית השחי.
  • הסרה פשוטה של השד (Simple mastectomy) - בהליך זה מוסר השד כולו, ללא הסרת קשרי הלימפה מבית השחי.
  • הסרת השד כולו ונטילת ביופסיה מקשריות הזקיף (אלו הן הקשריות, או הבלוטות, המנקזות את נוזל הלימפה מאזור הגידול).
  • הסרת רקמת השד והפטמה כולה, תוך שימור, במידת האפשר, של עור השד (Skin-sparing mastectomy).
 
גם ניתוח משמר וגם ניתוח כריתה מלאה ילוו בדרך כלל בהסרה של
בלוטות
הלימפה בבית השחי. בדיקה פתולוגית של הבלוטות חשובה לקביעת המשך הטיפול הדרוש.
כהשלמה לטיפול הניתוחי, מקבלות נשים רבות
טיפול קרינתי
, כימי או הורמונלי, שמטרתו למנוע את התפשטות המחלה. השיקולים הרפואיים בבחירת הטיפול המשלים קשורים בגיל האישה, סוג הגידול, הימצאות בלוטות נגועות ומצבה הכללי של האישה. בדרך כלל ישלב הטיפול מספר שיטות.

כימותרפיה

כימותרפיה הוא שם כולל לטיפול באמצעות תרופות כימיות, המכונות ציטוטוקסיות (ציטו=תא, טוקסי=רעיל). הכימותרפיה כוללת מספר רב של תרכובות כימיות היכולות להגיע לכל חלקי הגוף ומטרתן להרוס תאים סרטניים.
טיפול כימותרפי יכול להינתן לפני ניתוח, במקום ניתוח, לאחר ניתוח, לאחר הקרנות או במקביל אליהן. טיפול כימותרפי ניתן כטיפול במחלה פעילה, או כטיפול מונע.
הטיפול הכימותרפי ניתן בדרך כלל באמצעות עירוי, אולם קיים גם טיפול במתן דרך הפה. ברוב המקרים נעשה שימוש בתערובת של 3 עד 5 תרופות כימותרפיות בו זמנית, על מנת לשפר את סיכויי ההצלחה של הטיפול.
הטיפול הכימותרפי פוגע בתאי סרטן השד ובתאים סרטניים אחרים שהתפשטו בגוף.
טיפול כימותרפי בסרטן השד עלול לגרום להפסקה בייצור
האסטרוגן
על ידי הגוף.
במקרים מסוימים, גם לאחר הפסקת הטיפול, המטופלת לא תוכל עוד להיכנס להריון ותחווה תופעות המדמות את
גיל המעבר
. תופעה זו שכיחה יותר בקרב נשים מעל גיל 40.
טיפול כימותרפי יינתן בדרך כלל במשך תקופה של 4-8 חודשים, מספר פעמים בשבוע. בין טיפול לטיפול יעשו הפסקות של כ- 3-4 שבועות, על מנת לאפשר לגוף לנוח ולהתאושש.

תופעות לוואי של טיפול כימותרפי

טיפול כימותרפי פוגע בתאים המתחלקים בקצב מהיר. לפיכך, גם תאי גוף אחרים, בריאים, המתחלקים בקצב מהיר, כגון תאי השערה ותאי הדם הלבנים והאדומים, יפגעו ויהרסו. פגיעה בתאי מערכת העיכול תגרום לתופעות כמו
בחילה
או
שלשול
.
בשל כך, גורם טיפול כימותרפי לתופעות הלוואי הבאות:
  • נשירת שיער.
  • הקאה
    ובחילה.
  • שלשול או
    עצירות
    .
  • פריחה על העור בידיים ובכפות הרגליים.
  • חוסר תאבון.
  • פצעים סביב לפה.
  • אנמיה
    המתבטאת בעייפות וקוצר נשימה בעקבות ירידה במספר תאי הדם האדומים.
  • לויקופניה (זיהום בעקבות ירידה במספר תאי הדם הלבנים).
 
סוג תופעות הלוואי יהיה בהתאם לטיפול שינתן. כדי להקל על תופעות
הבחילה
וההקאה, ניתן ליטול במהלך הטיפול הכימותרפי תרופות המקלות על תופעות אלו.
לאחר הפסקת הטיפול, תחלופנה תופעות הלוואי. השיער שנשר יצמח מחדש, אולם במקרים מסוימים השיער החדש יכול להיות שונה מהשיער שנשר.

טיפול קרינתי (רדיותרפיה)

טיפול קרינתי מבוסס על קרני רנטגן (קרני X), ומטרתו למנוע חזרה מקומית של הסרטן, באזור הגידול הראשוני. טיפול זה יינתן בעיקר לנשים שעברו כריתה חלקית, לעיתים גם לאחר כריתה מלאה, ולעתים לאחר טיפול כימותרפי. במקרה כזה, הטיפול הקרינתי יחל כחודש לאחר הניתוח או הכימותרפיה, על מנת לאפשר לגוף להתאושש.
מדובר בסדרת טיפולים הניתנת ללא אשפוז במשך כ- 5-7 שבועות. בכל טיפול, השד מוקרן לפרק זמן קצר ביותר והתהליך אינו מלווה בכאב.

תופעות לוואי של טיפול קרינתי

מאחר שטיפול קרינתי פוגע בתאים המתחלקים מהר, בדומה לטיפול כימותרפי, עלולות להיות לטיפול זה מספר תופעות לוואי:
  • גירוי
    והתכהות של העור בחזה.
  • עייפות
    .
  • לימפאדמה (הצטברות נוזלים בזרוע עקב חסימה של בלוטות הלימפה בזרוע). תופעה זו יכולה להופיע חודשים או אף שנים לאחר הטיפול.
 

טיפול הורמונלי בסרטן השד

טיפולים הורמונליים מכוונים רק נגד גידולי שד עם
קולטנים
המגיבים באופן חיובי לאסטרוגן או לפרוגסטרון. הם אינם ניתנים לחולות עם גידולים שאינם מגיבים באופן חיובי לאסטרוגן או לפרוגסטרון.
קיימים מספר סוגים של טיפולים הורמונליים. סוגי הטיפולים ניתנים בהתאם לגיל האישה, שלב המחלה, הפרופיל הרפואי שלה והחלטת הרופא והמטופלת.
  • טיפול בתרופות מקבוצת אנטי
    אסטרוגן
    – טיפול זה נמצא בשימוש רחב לטיפול בנשים בכל הגילאים. תרופות אלה מדכאות את תהליך קשירת האסטרוגן לקולטן שעל פני התא הממאיר. לדוגמא: טמוקסיפן, הקיים גם בשמות הבאים 'וולודקס' ( Valodex ), 'נולוודקס' ( Nolvadex ), ו'טמוקסי' ( Tamoxi ).
  • טיפול בתרופות אנטי-אסטרוגניות מהדור החדש – טיפול חדש בעל מנגנון פעולה ייחודי החוסם את הקולטן לאסטרוגן באופן מוחלט ואף הורס אותו, כדוגמת ה'פסלודקס' (Faslodex). טיפול זה ניתן לנשים לאחר הפסקת הווסת, עם סרטן שד מתקדם, אשר מחלתן התקדמה לאחר טיפול ב'טמוקסיפן'.
  • טיפול בתרופות מקבוצת מעכבי ארומטאז (aromatase) – ארומטאז הוא
    אנזים
    (חלבון בעל פעילות מוגדרת) האחראי בגוף האישה על השלב האחרון בתהליך ייצור האסטרוגן, בבלוטת יותרת
    הכליה
    וברקמות השומן. הטיפול בתרופות אלו מדכא את ייצור האסטרוגן על ידי שיבוש פעולת הארומטאז, ומונע בכך את הגעת האסטרוגן לתאי הגידול הסרטני. טיפול זה יעיל בקרב נשים ששחלותיהן אינן פעילות. לדוגמא: 'ארימידיקס'
    ( Arimidex ), 'פמרה' ( Femara ), 'ארומזין' ( Aromasin ).
  • טיפול בתרופות הדומות להורמון
    LHRH
    (
    הורמון
    האחראי על ויסות הפרשת
    הורמוני מין
    אחרים)-
    הטיפול מעכב לחלוטין את פעילות השחלות ומחקה מצב של בלות שחלתית. הטיפול ניתן לנשים באופן זמני או קבוע. לדוגמא: 'זולדקס' ( Zoladex ) ולוקרין ( Leuprolide acetate ).
  • טיפול בתרופות פרוגסטיניות – תרופות המחקות את פעולת ההורמון
    פרוגסטרון
    . אלו תרופות ותיקות המשנות את הסביבה ההורמונלית סביב הגידול. עושים שימוש בטיפול זה בעיקר כאשר מספר טיפולים הורמונליים אחרים אשר ניתנו הפסיקו להשפיע. לדוגמא:'מגייס' (Megace) ופרוורה (Provera ).
 
טיפולים הורמונאליים יותאמו לקבוצת הגיל של האישה (צעירות ופוריות, להבדיל מנשים לאחר הפסקת הווסת), תוך דגש על שלב המחלה. תופעות לוואי של טיפול הורמונלי עלולות לכלול:
  • עייפות.
  • שינויים במחזור החודשי.
  • בחילה והקאה.
  • גלי
    חום
    והזעה.
  • כאב
    במפרקים.
  • כאבי ראש.
  • עלייה במשקל.
  • ירידה בחשק המיני.
  • פריחה בעור.
 

טיפול ביולוגי בסרטן השד

טיפולים ביולוגיים בסרטן מבוססים על העיקרון שנוגדנים אנושיים (כאלו שיוצרו על ידי מערכת
החיסון
של הגוף), או כאלו שהופקו במעבדה בשיטות של הנדסה גנטית, יעודדו את המערכת החיסונית להלחם בתאים הסרטניים.
הרצפטין הוא סוג של טיפול ביולוגי. ההרצפטין הוא נוגדן לחלבון HER-2, שזה
קולטן
המצוי על פני התא הסרטני. הנוגדן הרצפטין מיוצר בשיטות של הנדסה גנטית. כשההרצפטין נקשר לקולטן הוא מונע מהקולטן להפעיל את המנגנון המביא להתחלקותו המהירה של התא הסרטני.
הקולטן HER2 מצוי על פני התא הסרטני רק ב- 30% מהמקרים, ולכן זהו שיעור המקרים בהם הרצפטין עשוי להועיל. לפיכך, הטיפול בהרצפטין מחייב בחירה של חולות המתאימות לטיפול זה. ככל הידוע כיום, להרצפטין אין כמעט תופעות לוואי, אך משך פעולתו מוגבל לכשנה בממוצע.
טייקרב ( Tykerb ) היא תרופה ביולוגית מקבוצה חדשה. זו מולקולה קטנה המעכבת קינאזות.
קינאז
הוא שם כולל לקבוצת
אנזימים
האחראים על ויסות תהליכים בתא על ידי זירחון (הוספת זרחן) מולקולות.
מנגנון התרופה מבוסס על עיכוב ייחודי של הקולטנים HER1 ו- HER2 אשר נמצאים בסוגים שונים של תאי גידולים סרטניים, ובכללם סרטן השד. הטייקרב נקשרת לקולטן וכך מעכבת את תהליך התרבות התא הסרטני ומונעת את התפתחותו הפולשנית. הטייקרב ניתנת באמצעות כדורים לבליעה ואינה מצריכה אשפוז או עירוי.
השימוש בטייקרב בשילוב עם קסלודה (תרופה כימותרפית הניתנת כטיפול בסוגים מסוימים של מחלת הסרטן, כמו סרטן המעי הגס וסרטן השד) הוכח כיעיל בעיכוב התפתחות הגידול הסרטני אצל חולות עם סרטן שד מתקדם או סרטן שד גרורתי, בעלות HER2 חיובי, שמחלתן התקדמה לאחר טיפול בהרצפטין, או טיפולים אחרים לסרטן.
בנוסף, עדויות ראשוניות מצביעות על יעילות הטייקרב בטיפול בגרורות מוחיות הקשורות לסרטן השד. התרופה אושרה לשימוש בישראל בנובמבר 2008.
תרופות ביולוגיות אחרות הנמצאות בשימוש הן אינטרפרון ואינטרלוקין, המעוררים את המערכת החיסונית לפעולה. אלו מופקים במעבדה בשיטות של הנדסה גנטית. אינטרפרון ואינטרלוקין נמצאו כיעילים בטיפול במלנומה (
סרטן העור
) ובסרטן
כליה
, אך לא בסרטן השד.

מחקרים וניסויים קליניים

מחקרים לאיתור דרכים חדשות לטיפול בסרטן השד נערכים כל העת, כדי למצוא דרכי טיפול חדשות למחלה. לעתים מוצע טיפול חדשני הנמצא בתהליכי ניסוי ובדיקה. במקרה כזה חשוב לקבל מידע מפורט לגבי תהליך הטיפול, השלכותיו ומשמעויותיו - היתרונות מול הסיכונים והחסרונות. השתתפות בניסוי קליני מסייעת בקידום הרפואה ומשפרת את סיכוייהם של חולים לזכות בטיפול טוב יותר בעתיד.
כאשר מחקרים מוקדמים מצביעים על כך שטיפול חדש עשוי להיות טוב יותר מהטיפול המקובל, מבצעים הרופאים ניסויים להשוואה בין הטיפול החדש והטיפולים המקובלים הטובים ביותר שבנמצא. ניסוי כזה נקרא ניסוי קליני מבוקר והוא מהווה את הדרך האמינה היחידה לבחינת טיפול חדש. לעתים קרובות משתתפים בניסויים אלה מספר בתי חולים בארץ ולעתים גם מטופלים ובתי חולים במדינות אחרות
כדי שתתאפשר השוואה מדויקת בין הטיפולים, נקבע סוג הטיפול שיינתן לחולה באופן אקראי, בדרך כלל באמצעות מחשב, ולא על ידי הרופא המטפל. מחקרים הוכיחו שאם הרופא בוחר את הטיפול, או מציע לחולה אפשרות בחירה, הוא עלול להטות שלא במודע את תוצאות הניסוי. משום כך נדרשת הקצאה אקראית זו.
בניסוי קליני אקראי ומבוקר, מקבלים חלק מהחולים את הטיפול המקובל הטוב ביותר, בעוד שאחרים מקבלים את הטיפול החדש, אשר עשוי להתגלות כטוב יותר מהטיפול המקובל. טיפול מסוים מוגדר כטוב יותר אם פעולתו נגד הגידול יעילה יותר מהטיפול המקובל, או אם הוא יעיל באותה המידה כמו הטיפול המקובל, אך גורם לפחות תופעות לוואי בלתי רצויות.