26 מרץ 2017 כ"ח אדר תשע"ז

זכויות בנושא תשלומים וגבייה

ריכוז הסברים על תשלומים, עלויות והשתתפויות עצמיות, הנוגעים לשירותים בסיסיים במכבי

כיצד משלמים?

תשלום דמי הביטוח נעשה באמצעות הוראת קבע בנקאית או הוראת קבע בכרטיס אשראי. כדי לשמור על החברות במגן כסף, מגן זהב או מכבי שלי יש להקפיד על תשלומים חודשיים שוטפים. פיגור בתשלומים פוגע בזכויות ואף עלול לגרום להפסקת החברות בביטוחים המשלימים.  

השתתפות עצמית עבור ביקור אצל רופאים, מכונים, מטפלים ומרפאות חוץ

  • רופא משפחה
  • רופא ילדים
  • רופא נשים
  • רופא פנימי
  • רופא שניוני
  • יועצת תזונה
  • מכונים מקצועיים
  • מכוני פיזיותרפיה
  • מרפאות חוץ

ללא תשלום

  27 ₪ לרבעון

  32 ₪ לרבעון
 

פירוט תקרות תשלום השתתפות עצמית רבעונית

  • למשפחה: 209 ₪ לרבעון.
  • לעולים חדשים: 104 ₪ לרבעון, עבור עולים בשנה הראשונה לעליה.
  • לחברים מעל גיל 65: 104 ₪ לרבעון.

  

מיוחד במכבי: הנחות למשפחות עם ארבעה ילדים ויותר עד גיל 18

 

השתתפות עצמית ברכישת תרופות

  • לתרופות שמחירן המירבי לצרכן עד 131 ₪: השתתפות עצמית בגובה 16 ₪ או כגובה המחיר המירבי לצרכן, הנמוך מבין השניים.
  • לתרופות שמחירן המירבי לצרכן מעל 131 ₪: עבור תרופה שנרשמה לה חלופה גנרית תהייה ההשתתפות העצמית עבורה ועבור חלופותיה הגנריות 10% מהמחיר המירבי לצרכן לאריזה, או 16 ₪, הגבוה מבין השניים.
  • יתר התרופות: בהשתתפות עצמית של 15% מהמחיר המירבי לצרכן.


גובה התקרה בהרשאה לחיוב חשבון עבור מוצרים/תרופות ללא מרשם במכבי פארם:

ניתן לרכוש באמצעות הרשאה לחיוב חשבון תרופות ללא מרשם ו/או למוצרי פארם בסך של עד 1,000 ₪ למשפחה לחודש.

פטורים והקלות לאוכלוסיות ייחודיות

 

תשלומים, התחייבויות והחזרים

שירותים מנהלתיים ומידע נוסף

 

מילון מונחים מנהלתי

חבר\מבוטח

מי שרואים אותו כחבר\מבוטח על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי וכן מי שרשום בקופה כחבר\מבוטח שלא על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי.

כרטיס חבר\מבוטח

כל חבר בקופה יקבל לידו כרטיס חבר ממוחשב להלן: "כרטיס חבר", או אמצעי זיהוי אחר עליו תחליט ההנהלה.

לפני קבלת כל שירות חייב החבר להציג את כרטיס החבר שלו. הקופה רשאית לדרוש הצגת תעודה מזהה יחד עם כרטיס החבר.

מועד תחילת חברות\הביטוח

חברות של חבר בקופה תחל ממועד רישומו בקופה. ואולם, חבר שעבר לקופה מקופת חולים אחרת, תחל חברותו על פי המועדים שנקבעו לכך בחוק.

גיל זכאות

כאשר מצוין גיל מסוים שעד אליו זכאי חבר לטיפול זה או אחר, תהיה הזכאות תקפה עד למועד יום ההולדת (הלועזי, כמצוין בתעודת הזהות או תעודת

הלידה
) בו חל גיל זה. הדברים אמורים גם לגבי גיל תחילת הזכאות, היינו, כשזכאות מתחיל בגיל מסוים הכוונה למועד יום ההולדת הלועזי. לדוגמה: הזכאות לטיפולי שיניים לילדים בגילאי 0-8 המתייחסת מיום הלידה (הלועזי) ועד יום ההולדת השמיני (הלועזי). 

שנת ביטוח

שנת ביטוח היא כל תקופה של 12 חודשים קלנדריים בהם היה אדם חבר ב'מכבי שירותי בריאות'. לדוגמה: אם הצטרפתם ל'מכבי שירותי בריאות' ב- 1 במאי 2009, שנת הביטוח הראשונה שלכם תסתיים ב- 30 באפריל 2010.

שנה קלנדרית

המושג 'שנה קלנדרית' מתייחס לשנה על פי לוח השנה הלועזי, לפיו שנה מתחילה ב- 1 בינואר ומסתיימת ב- 31 בדצמבר.

רבעון

חלוקת השנה הקלנדרית, בת 12 החודשים, לארבע תקופות שוות בנות 3 חודשים כל אחת- ינואר עד מרץ, אפריל עד יוני, יולי עד ספטמבר ואוקטובר עד דצמבר.

רבעון צף

החל מ-1.7.12 בעקבות תיקון מספר 53 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי. גביית ההשתתפויות העצמיות הרבעוניות, וכן מימוש זכאויות מסוימות, יחושבו לפי רבעון צף בן 90 ימים ולא רבעון קלנדרי כפי שהיה נהוג עד מועד זה.

ספירת 90 הימים מתחילה מיום ביצוע הביקור אצל הרופא המטפל או מימוש הזכאות. התיקון מאפשר לכל חבר להחזיק ברבעון מותאם אישית לפי מועד הביקור.

בביקורי רופא, במעמד הביקור הראשון תיגבה ההשתתפות העצמית ובמידה והחבר פנה לאותו רופא כמה פעמים במהלך 90 הימים לא יגבה תשלום מעבר לביקור הראשון גם אם התחלף הרבעון הקלנדרי.

מומלץ לשלם את סכום ההשתתפות העצמית באמצעות הרשאה לחיוב חשבון בנק או כרטיס האשראי. כדי שתקרת התשלום הרבעוני הקלנדרי למשפחה תחושב באופן אוטומטי. 

שימו לב: תקרת התשלומים הרבעוניים למשפחה תמשיך להיות מחושבת לפי הרבעון הקלנדרי.

תשלום רבעוני

תשלום שמשלם החבר אחת ל-90 יום עבור ביקור אצל רופא, מכון או מרפאת חוץ. ספירת 90 הימים מתחילה מיום ביצוע הביקור, ובמהלכה לא ייגבה תשלום נוסף גם אם ביקר שוב אצל אותו נותן שירות.

לדוגמה, חבר שביקר במכון פיזיותרפיה בפעם הראשונה ב-20 בדצמבר, ישלם השתתפות עצמית עבור ביקור זה. כל ביקור נוסף באותו מכון בטווח 90 הימים יהיה פטור מתשלום נוסף.

בעבר נגבו תשלומים אלה אחת לרבעון קלנדרי.

סל שירותי בריאות\ביטוח הבריאות הממלכתי

מכלול שירותי הבריאות שאותם חייבת הקופה לתת לחבריה על פי החוק, כמשמעותו של המונח בחוק זה.

א. סל שירותי הבריאות ינתן על ידי הקופה בהיקף ובאופן הקבועים על פי החוק.
ב. ההנהלה רשאית לקבוע בתקנות השתתפות, היטלים ותשלומים עבור שירותים מסוימים בתנאים ובכללים שיקבעו בתקנות והכל בכפוף לחוק. עוד על ביטוח הבריאות הממלכתי >>

ביטוח משלים\שב"ן (שירותי בריאות נוספים)

ביטוח למימון שירותי בריאות נוספים שאינם כלולים בסל שירותי הבריאות.

  1. הקופה רשאית לפעול לגבוש תוכניות של ביטוח משלים לחבריה, להציע אותן לחברים ולסייע בידם ככל שידרש לקבלת השירותים שינתנו במסגרתם, הכל בהתאם ובכפוף להוראות החוק ותקנותיו.
  2. הביטוח נעשה על ידי הקופה, או ע"י תאגידים חיצוניים, או בשיתוף עימם.
מרכז רפואי (סניף)

כל מקום בארץ אשר ממלא אחר כל התנאים שלהלן:

  1. קיימת בו מערכת אדמיניסטרטיבית של הקופה.
  2. קיים בו שירות רפואי סדיר מטעם הקופה.
  3. הוכר כסניף של הקופה בתוקף החלטה של הנהלת הקופה או מי שהוסמך על ידה, אשר ידווח להנהלה על כל החלטה כאמור.

 

לאיתור סניפים >>

רופא

רופא כללי או רופא מומחה, אשר בתוקף התקשרותו עם הקופה, בין בעצמו ובין באמצעות תאגיד או גורם אחר כלשהוא, נותן שירותים רפואיים לחברי הקופה. לאיתור רופא >>

רופא מטפל

רופא שנבחר על ידי החבר, ו/או משפחתו לטפל בו, ו/או רופא שיקבע ע"י המנהל הרפואי לטפל בחבר. לאיתור מטפלים >>

נותן שירותים

רופא, רוקח, אח, עובד פארא-רפואי אחר, מוסד רפואי, וכל גוף, תאגיד או גורם אחר אשר באמצעותם נותנת הקופה שירותי בריאות לחבריה על פי החוק, כמשמעותו של המונח בחוק זה.

מוסד רפואי

כל מקום בו על פי התקנון נותנת הקופה שירותי בריאות ובכלל זה מרפאות קהילתיות, מרפאות שיניים, בתי מרקחת, בתי חולים, בתי הבראה והחלמה, מכונים רפואיים לסוגיהם, מוסדות לקשישים, בתי יולדות, בתי ספר לאחיות, מעבדות כימיות, בקטריאליות ואחרות, מכוני הדמיה ומכונים לטיפול פיזיקלי, תחנות לטיפול בתינוקות ובילדים, תחנות ייעוץ לנשים הרות, בתי מלאכה רפואיים, אורטופדיים,

אופטיקאים
ואחרים.

מדריך שירותים

הקופה תפרסם ותעדכן מעת לעת מדריך שירותים, אשר יכלול רשימת שירותי הרפואה המוצעים לחברים, מיקומם, זמני קבלת החברים ודרכי הזמנת ביקור. מדריך השירותים - בגירסה מודפסת אלקטרונית או אחרת – יעמוד לרשות חברי הקופה. למדריך השירותים >>

תעודות רפואיות

תעודה רפואית מונפקת ע"י הקופה לבקשת החבר, ומתייחסת למצבו הרפואי של החבר או של ילדו. התעודה תכיל את הפרטים הרפואיים הרלבנטיים כפי שהם מופיעים במסמכים המצויים בידי הקופה, והקופה אינה מתחייבת או אחראית לנכונות הפרטים או לשלמותם.

חטיבה, אגף, יחידת סמך

מסגרת אירגונית במרכז הקופה, שהוסמכה ע"י הנהלת הקופה לעסוק בתחום מסוים.

המנהל הרפואי

מי שמונה כמנהל החטיבה הרפואית וכל רופא שימונה עפ"י נהלי הקופה למילוי תפקידים אשר לפי התקנון הינם במסגרת סמכותו של מנהל החטיבה הרפואית או שיוסמך עפ"י נהלי הקופה לבצע תפקידים אלו.

שנה צפה
שנה צפה היא שנה שנספרת החל בתאריך מימוש הזכאות. , לדוגמא :חבר מבוטח שיממש את הזכאות ב-24.3.2013 יהיה יכול לממש אותה שוב רק ב-24.3.2016.
לא מצאתם פתרון? פנו אלינו