24 מאי 2017 כ"ח אייר תשע"ז
עדכון אחרון:  25.01.2017 

ניתוחים והליכים פולשניים בארץ - תנאי הזכאות

הזכאות מתייחסת לניתוחים ופעולות כירורגיות פולשניות אשר נובעות מצורך רפואי ולא אסתטי, אשר בכוונת החבר לבצען בישראל. פעולות אסתטיות דוגמת הוצאת שומות, פילינג פנים בשל צלקות
אקנה
ואחרות, אינן כלולות בזכאות זו.

זכויות חברי מגן זהב

  • על פי הוראת המחוקק, והחל מה - 1.7.16 ניתן יהיה לממש זכאות זו, במסגרת תכניות שירותי הבריאות הנוספים, אצל מנתחים ובתי חולים בהסדר ומתוך רשימה בלבד. לא יינתנו החזרים בגין ניתוחים פרטיים אשר יבוצעו ממועד זה ואילך.

הזכאות

חברי מגן זהב נהנים במסגרת זכאות זו מאפשרות בחירת מנתח, מבין רשימת הרופאים בהסדר. הניתוחים יתבצעו במרפאות ובבתי חולים שבהסדר, בהתאם למופיע באותה ברשימה המפורסמת מטה.

תקופת המתנה - 12 חודשים. חבר חדש שמצטרף למכבי, שומר על הוותק שהיה לו בביטוח המשלים בקופה ממנה עבר. בהתאם לוותק זה, יזכה במכבי לפטור מתקופות המתנה וזאת בתנאי שיצטרף למגן זהב/מכבי שלי תוך 90 יום ממועד המעבר הרשמי למכבי.
למידע נוסף אודות תקופת ההמתנה >

עלות

  • בכל בתי החולים או המרפאות תיגבה השתתפות עצמית בהתאם למפורט ברשימת היועצים והמנתחים >>
  • ההשתתפות העצמית שתיגבה נגזרת מהעלות הכוללת של מרכיבי ההוצאה בניתוח לרבות: הוצאות בית חולים, שכר מנתח ומרדים (שאינו פרטי), ואביזרים מושתלים ככל שיידרשו.
  • בכל מקרה, לא יינתן החזר בגין ההשתתפות העצמית ששולמה.

היכן

בבתי חולים או במרפאות שבהסכם אצל רופאים מתוך הרשימה בלבד.

הליך מימוש הזכאות

  • ניתוח על ידי רופא מכבי - יש לקבל מהרופא הפניה לניתוח. לאחר מכן על החבר לפנות ישירות למוקד הניתוחים של אסותא, לקבלת הנחיות לקראת הניתוח הצפוי.
  • ניתוח על ידי רופא פרטי בהסדר - יש לקבל אישור זכאות במרפאת הרופא שבהסדר, המהווה התחייבות לניתוח, ואשר מציין את גובה ההשתתפות העצמית של החבר. אין צורך בהוצאת מסמך נוסף.
  • ההשתתפות העצמית תיגבה בבית החולים, אלא אם מדובר בפעולה המתבצעת במרפאתו הפרטית של הרופא המנתח (בהתאם לאמור ברשימת המנתחים והיועצים ) ובגינה המנתח יגבה את ההשתתפות.
    לא יינתן החזר בגין ההשתתפות העצמית אשר נגבתה.
  • ניתוחים הצפויים להתבצע באסותא בלבד:
    לאחר קבלת האישור לניתוח וטרם ביצועו, יש לפנות למוקד הניתוחים של אסותא לקבלת הנחיות לקראת הניתוח הצפוי.

ניתוחים המצריכים אישור מקדים של מכבי

ישנם ניתוחים המצריכים אישור מקדים של מכבי, טרם ביצוע הניתוח. האישור ניתן על ידי יועץ או וועדה מייעצת במכבי.
ייעוץ זה מתבצע על ידי מומחים בכירים בתחום הרלוונטי ונערך כדי לוודא שקיימת הצדקה רפואית לביצוע פעולה פולשנית זאת, וכן כדי לוודא שהמטופל עבר בירור והערכה בלתי פולשניים מקובלים טרם ביצוע פעולה פולשנית.
הניתוחים המצריכים קבלת הנחיות מהרופא המנתח לגבי פניה לאישור מקדים:
  1. ניתוחי שדיים. לפירוט הזכאות >>
  2. ניתוחי ורידים. לפירוט הזכאות >>
  3. ניתוחים להסרת עודפי עור. לפירוט הזכאות >>
  4. ניתוח קיצור קיבה (בריאטריה). לפירוט הזכאות >>
  5. הניתוחים הגניקולוגיים הבאים בלבד:
    • היסטרוסקופיה
      ניתוחית
    • כריתת
      רחם
      בכל שיטה
    • כריתת ציסטה שחלתית/טפולה/טפולות
    • תיקון
      דליפת שתן
      באמצעות שתל - TVT/O
  6. צנתורים: על מנת לבצע צנתור לב אלקטיבי, יש לעבור הליך של ייעוץ מקדים כתנאי לקבלת אישור התחייבות ומימון הצנתור. הייעוץ נדרש עבור כלל הצנתורים האלקטיביים - הן אלו שיתבצעו במסגרת בתי החולים הציבוריים והן אלו שיתבצעו על ידי רופאי מכבי או מצנתרים הפועלים באופן פרטי בבתי חולים פרטיים.
  7. ניתוחי עפעפיים: ניתוח זה לא נכלל בסל הבריאות. לפיכך מינתה מכבי גורם מקצועי שתפקידו לקבוע על פי אמות מידה רפואיות, אם קיימת הצדקה לאישור הניתוח בהשתתפות מכבי.

במידה שהחבר זכאי לטיפול רפואי/החזר/השתתפות בגין הוצאותיו הרפואיות מתוקף החוקים הבאים, לא יינתן השירות במסגרת שירותי הבריאות הנוספים:

 
  1. טיפול כירורגי הקשור לשמירת
    הריון
    , סיבוכי הריון ו/או
    לידה
    ותוצאותיהם, למעט פעולות המנויות במפורש ברשימת הניתוחים.
  2. טיפולים כירורגים הקשורים בשיניים והשתלות שיניים וכן התייעצות אצל מומחים בכל הקשור לשיניים וחניכיים
  3. ניתוחים אסתטיים ו/או טיפולים אסתטיים
  4. אשפוז יילודים ופגים אחרי לידה
  5. טיפולים ברפואה משלימה
  6. שוטר שנפגע במסגרת תפקידו
  7. נפגע פעולות איבה מוכר על ידי ביטוח לאומי
  8. נכה משרד הביטחון בשיעור 20% ומעלה
  9. נפגע תאונות דרכים
  10. מחלת מקצוע המוכרת על ידי ביטוח לאומי
 
כל האמור לעיל כפוף לתקנוני שירותי הבריאות הנוספים (שב"ן). לקריאת התקנון > 
התקנון מעודכן לאפריל 2017.
 
לא מצאתם פתרון? פנו אלינו