28 מרץ 2017 א' ניסן תשע"ז
תאריך:  12.09.2010 

נוגדי דיכאון לטיפול בכאב כרוני

ד"ר ליאורה שכטר, מנהלת תחום מרפאות הכאב

תפקוד לקוי של סיבי עצב היורדים לחוט השדרה מגזע המוח פוגע כנראה במנגנון הפחתת
הכאב
. זה אחד ההסברים להתפתחות הכאב הכרוני ולשכיחות הגבוהה של סימפטומי
כאב
בקרב מטופלים הלוקים בדיכאון. נוגדי
דיכאון
מסוימים עשויים לסייע לטיפול בכאב עצבי ובפיברומיאלגיה.

הבסיס הביולוגי של דיכאון מיוחס לבעיה באיזון המתווכים העצביים, שהם חומרים אשר מופרשים במערכת העצבים. מדובר על סרוטונין, נור-אפינפרין ודופאמין שמעבירים אותות עצביים שונים ומפקחים על פעילויות דוגמת חשיבה ורגשות. למתווכים אלו יש גם תפקיד מהותי במנגנון הכאב.
הכאב מתחיל בקצות העצבים התחושתיים המפוזרים בגוף ועובר כאותות אל חוט השדרה. במסגרת מסלול 'הכאב העולה' מטפסים האותות מחוט השדרה אל המוח, ושם מפעילים אזורים רבים שאחראים ליצירת הביטוי התחושתי של כאב.
מנגד, סיבי עצב היורדים לחוט השדרה מגזע המוח, פועלים לדיכוי המשך המעבר של אותות הכאב ועל ידי כך מביאים להפחתתו. סיבי עצב אלו משחררים נור-אפינפרין וחומר המכונה 5-HT שממנו נוצר סרוטונין. תפקוד לקוי של מערכות הנור-אפינפרין ו-5-HT פוגע כנראה במנגנון הפחתת הכאב על ידי סיבי העצב היורדים. מחד יכול הדבר להסביר מדוע לנור-אפינפרין ול-5-HT יש תפקיד בהתפתחות הכאב הכרוני ומאידך את השכיחות הגבוהה של סימפטומי כאב בקרב מטופלים הלוקים בדיכאון.

תרופות המפחיתות כאב כרוני ודיכאון

מטופלים הסובלים מכאב כרוני נוטים ללקות בדיכאון בגלל מה שאנו מכנים 'הנטל הנפשי של הכאב המתמשך', אולם ההסבר הביולוגי שופך אור חדש על הקשר בין שתי התופעות. מספר מחקרים בדקו אם תרופות נוגדות דיכאון שפועלות על מערכות הסרוטונין והנור-אפינפרין יעילות גם לטיפול בכאב.
אחד המחקרים מצא שמתן דולוקסטין (תרופה השייכת למשפחת מעכבי ספיגה חוזרת של סרוטונין ונור-אפינפרין – SNRI, משווקת בישראל בשמות יאנטריב® וצימבלטה®) במינון של 60 מ"ג ביום, הפחית תוך 9 שבועות באופן משמעותי כאב בגב ובכתף, בהשוואה לקבוצת בקרה שקיבלה תרופת דמה. שני מחקרים נוספים הראו שהמינון הזה של דולוקסטין היה יעיל בהפחתת כאב אצל מטופלים שלקו גם בדיכאון.
ניסוי רפואי אחר השווה השפעת מינונים שונים של תרופות נוגדות דיכאון על הפחתת כאב. למשתתפים בניסוי ניתנו דולוקסטין (80 מ"ג ו-40 מ"ג ליום), פארוקסטין במינון של 20 מ"ג ליום (נוגד דיכאון שפועל במנגנון אחר ומעכב באופן בררני את הספיגה החוזרת של סרוטונין בלבד - SSRI. הוא משווק בארץ בשמות סרוקסאט®, פקסט®, פארוטין® ופארוקסטין-טבע®) ותרופת דמה.
רק המינון של 80 מ"ג דולוקסטין הפחית בצורה ניכרת את חומרת הכאב. החוקרים הסיקו שהקלת הכאב הגופני שקשור למנגנוני הדיכאון מצריכה עיכוב ספיגה חוזרת הן של סרוטונין והן של נור-אפינפרין. גם מחקרים אחרים שבדקו השפעת נוגדי דיכאון נוספים על כאב גופני שקשור לדיכאון, תמכו בסברה זו.

תרופות נוגדות דיכאון לטיפול בכאב עצבי

שני סוגים של כאב עצבי כרוני, זה המתלווה לנוירופתיה סוכרתית וזה המתלווה לסיבוך של שלבקת חוגרת (post herpetic neuralgia) יכולים להיות מטופלים על ידי תרופות נוגדות דיכאון. ההנחיות הטיפוליות ממליצות על שימוש בנוגדי דיכאון טרי-ציקליים (TCA) ונוגדי דיכאון ממשפחת SNRI כבחירה ראשונית לטיפול בכאב העצבי.
כשמשתמשים ב-TCA יש עדיפות לתרופות ממשפחת האמינים השניוניים כמו נורטריפטילין (nortriptyline) ודזיפרמין (desipramine) על פני משפחת האמינים השלישוניים כמו אמיטריפטילין (amitriptyline) ואימיפראמין (imipramine). למרות היעילות הדומה, לראשונות פחות תופעות לוואי. ההטבה מתרחשת לעיתים רק לאחר 6-8 שבועות מתחילת הנטילה.
התרופה דולוקסטין אושרה לטיפול בנוירופתיה סוכרתית על ידי מנהל המזון והתרופות האמריקאי (FDA) כבר בשנת 2004. מחקר שבדק את יעילות התרופה מצא שמינונים של 60 מ"ג ליום או 120 מ"ג ליום הפחיתו את הכאב באופן משמעותי. כיוון שהשפעתם של שני המינונים הייתה דומה והמינון הגבוה היה קשור לשכיחות גבוהה יותר של תופעות לוואי, מועדף המינון הנמוך.

נוגדי דיכאון לטיפול בפיברומיאלגיה

פיברומיאלגיה היא מחלה הפוגעת בשרירים, שמאופיינת בכאב מפושט וברגישות מוגברת של שרירים. היא מלווה לעיתים קרובות בעייפות, הפרעות שינה ודיכאון. לוקים בה כ- 2% מהאוכלוסייה.
מחקרים רפואיים הוכיחו שנוגדי דיכאון ממשפחת TCA כמו אמיטריפטילין, יעילים גם לטיפול בכאב הנגרם על ידי פיברומיאלגיה. בנוסף נמצא שהן לנוגדי דיכאון חדשים ממשפחת המעכבים הבררנים של הספיגה החוזרת של סרוטונין - SSRI (לבד או יחד עם TCA) והן למעכבי ספיגה חוזרת של סרוטונין ונור-אפינפרין – SNRI, יש השפעה על הפחתת כאב המתלווה למחלה. עם זאת, רק דולקוסטין אושרה לטיפול בפיברומיאלגיה על ידי ה- FDA.

אזהרות ותופעות לוואי

טרם נטילת תרופות נוגדות דיכאון לשם הפחתת כאב כרוני יש לשקול בכובד ראש את תופעות הלוואי. ראוי לוודא שהתועלת שלהן עולה על הסיכונים. לכול תרופה נוגדת דיכאון צמודה למשל אזהרה הנוגעת לעלייה בסיכון למחשבות אובדניות בקרב ילדים ובני נוער. בעיקרון, המינון הראשוני של התרופות צריך להיות נמוך והעלאתו תתבצע בהדרגה, על פי הצורך, אגב מעקב אחר תופעות לוואי.
תופעות הלוואי אשר מתלוות לשימוש בנוגדי דיכאון ממשפחת TCA כוללות טשטוש, יובש בפה, ראיה מטושטשת,
עצירות
, עצירת
שתן
, עלייה במשקל וירידה בלחץ הדם בעקבות שינוי תנוחה (למשל משכיבה לעמידה).
רצוי להימנע משימוש בנוגדי דיכאון ממשפחת TCA בקרב חולים עם מחלת לב איסכמית, קצב לב מוגבר או בעיות בהולכה העצבית בלב. TCA עלולים להגביר את הסיכון להפרעות בתפקוד הקוגניטיבי וביציבה, ואף להעלות את הנטייה לנפילות אצל מטופלים קשישים.
נוגדי דיכאון ממשפחות ה-SSRI וה-SNRI גורמים לפחות תופעות לוואי. אלו עלולות לכלול טשטוש, חוסר שקט, קשיי שינה, בעיות במערכת העיכול כמו
בחילה
ושלשול, פגיעה בתפקוד המיני ולעיתים גם עלייה במשקל. בנוסף, התרופות מקבוצת SNRI עלולות לגרום לעלייה בלחץ הדם.
ממחקרים עדכניים עולה שטיפול ממושך בנוגדי דיכאון, הן SSRI והן TCA, עלול להגביר את הסיכון למחלות לב ולשבץ מוחי בקרב נשים שאחרי
גיל המעבר
.

להיות ערים לתופעות הלוואי

מטופל הנוטל תרופות נוגדות דיכאון חייב להיות מודע וער לתופעות הלוואי ולסיכונים האפשריים. כדאי לדווח לרופא המטפל על סימפטומים כמו:
  • חרדה או התקפי חרדה.
  • חוסר שקט או עצבנות.
  • שינוים יוצאי דופן בהתנהגות.
  • התקף מנייה.
  • הפרעות שינה.
  • מחשבות אובדניות.
  • סימפטומים של דיכאון (כאשר המטופל לוקה גם במחלה זו).
 
חשוב שמטופלים הנוטלים תרופות ממשפחות ה-TCA ו-SNRI יעקבו אחרי לחץ הדם וקצב הלב, במיוחד לאחר שינויי תנוחה ולאחר פעילות גופנית. המעקב חשוב במיוחד עבור חולים קשישים, עבור אנשים הסובלים מתופעות הלוואי של התרופות, עבור אלו שנוטלים מספר רב של תרופות (כולל נוגדי דיכאון אחרים כמו פלוקסטין, פרוקסטין ודולוקסטין) ומטופלים שאינם מקפידים ליטול את תרופותיהם באופן סדיר.