הקדמה
כולציסטיטיס היא דלקת של כיס המרה, שעלולה להיות חריפה או כרונית.
מקור השם נגזר באופן הבא:
כול (chole) - מרה או שייך למרה.
ציסט (cyst)- שלפוחית או כיס.
יטיס (itis)- סיומת שמקורה ביוונית, ומשמעותה דלקת.
כיס המרה הוא אבר קטן שמחובר לכבד. תפקידו לאגור את נוזל המרה שמיוצר בכבד ומשוחרר לתוך המעי הדק על מנת לסייע בעיכול השומן שבמזון.
כ-95% ממקרי הדלקת בכיס המרה נגרמים עקב אבנים במרה, או בשל שקיעה של נוזלי מרה שנכלאים בפתח כיס המרה. שאר המקרים נגרמים עקב טראומה, או עקב מחלות אחרות שקשורות לדרכי המרה והכבד.
סימפטומים
הסימפטום האופייני ביותר לדלקת בכיס המרה הוא כאב בצידו הימני העליון של הגוף. מדובר בכאב פתאומי, ממושך וחמור. סימפטומים נוספים כוללים:
- עלייה בחום הגוף (לכ- 37-38 מעלות צלזיוס).
- רגישות בצדו הימני העליון של הגוף.
- חוסר תאבון.
- בחילה.
- הקאה.
- הזעה.
התקף הכאב האופייני נמשך למעלה מ- 6 שעות, ואף עלול להימשך יותר מ- 12 שעות. הכאב מגיע לשיאו אחרי 15 עד 60 דקות ואז מתייצב בעוצמה קבועה. בבדיקת רופא, מרבית האנשים ירגישו כאב חד כאשר ילחץ הרופא על החלק הימני העליון של הבטן. נשימה עמוקה עלולה להחריף את הכאב. לעיתים קרובות הכאב מתפשט אל השכם הימנית או אל הגב.
מספר שעות לאחר הופעת הכאב, הופכים שרירי הבטן בצדו הימני של הגוף נוקשים. כשליש מהאנשים שסובלים מדלקת כיס מרה חריפה יפתחו חום גבוה, שעלול להיות מלווה בצמרמורת. במקרים של דלקת כיס מרה כרונית, יתפתח חום רק לעיתים נדירות.
אצל אנשים מבוגרים, הסימפטומים הראשונים או אף היחידים לדלקת כיס מרה עלולים להיות כלליים למדי, ולכלול אובדן תאבון, עייפות, חולשה והקאה. חלק ניכר מהמבוגרים לא יפתחו כלל חום.
סימפטומים של סיבוכים
בדרך כלל, התקף הכאב ישכך לאחר 2-3 ימים, ויעלם לחלוטין תוך כשבוע. במידה שהאירוע החריף נמשך מעבר לפרק זמן זה, הדבר עלול להצביע על סיבוכים חמורים. חום גבוה, צמרמורת, עלייה משמעותית בספירת תאי הדם הלבנים ופגיעה בהתכווצויות הסדירות של מערכת העיכול, עלולים להצביע על כיסים מלאים במוגלה (מורסות, אבצסים) בבטן, סמוך לכיס המרה, כתוצאה מנמק או חירור של כיס המרה.
במידה שהחולה מפתח צהבת או נותן שתן צהוב כהה וצואה בהירה, קרוב לוודאי כי צינור המרה המשותף (common bile duct) נחסם על ידי אבן שגורמת להצטברות נוזל המרה בכבד (כולסטזיס). חסימה על ידי אבן עלולה אף לגרום להתפתחות דלקת של הלבלב (פנקראטיטיס), בנקודה שבה צינורות המרה והלבלב נכנסים יחדיו לתריסריון.
דלקת של כיס המרה שאינה נגרמת מאבני מרה (acalculous cholecystitis) מאופיינת בכאב פתאומי ועז בבטן העליונה, אצל אנשים ללא סימפטומים קודמים, או ממצאים אחרים שעלולים להצביע על בעיות בכיס המרה.
הסימפטומים היחידים יכולים לכלול בטן נפוחה ורכה או חום ללא סיבה ידועה. לעתים קרובות, דלקת זו תהיה חמורה מאוד ותגרום לנמק או לקרע בכיס המרה. בשל העדר סימנים מוקדמים, לעתים הבעיה אינה מאובחנת בשלביה המוקדמים. ללא טיפול מתאים ימותו כ-65% מהחולים בדלקת זו.
גורמים
מרבית המקרים של דלקת בכיס המרה נגרמים עקב אבנים במרה, או בשל שקיעה של נוזלי מרה שנכלאים בפתח כיס המרה. אבני מרה שכיחות יותר במצבים הבאים:
במיעוט של המקרים, מדובר במחלה בה אין מעורבות של אבני מרה (acalculous cholecystitis). בדרך כלל מדובר במצב חמור יותר של המחלה, שתתפתח אצל אנשים שסובלים ממצבי מחלה אחרים, שקשורים לכיס המרה או לכבד, וכן במצבים הבאים:
- לאחר ניתוח משמעותי.
- לאחר פציעה חמורה, טראומה, כוויות נרחבות, וזיהום כלל גופי (ספסיס).
- לאחר הזנה תוך ורידית ממושכת.
- לאחר צום ממושך.
- במצבי כשל של מערכת החיסון.
אצל ילדים, עלולה הדלקת להתפתח עקב זיהום נגיפי או זיהום ממקור אחר.
דלקת כרונית
דלקת כיס מרה כרונית היא זיהום של כיס המרה שנמשך זמן רב. דלקת כרונית תגרם לרוב עקב אבני מרה, ותאופיין על ידי התקפות חוזרות של כאב המכונה עווית מרתית (Biliary colic). בשל ההתקפים החוזרים, כיס המרה ניזוק, הופך לקטן, מצולק ובעל דפנות עבות.
אבחון
במידה שקיים חשש לדלקת חריפה בכיס המרה, חשוב לפנות לרופא המשפחה לצורך אבחון וברור. כחלק מהאבחון, ימשש הרופא את הבטן באזור כיס המרה, על מנת לקבוע האם האזור רך או נוקשה.
חשוב לשתף את הרופא בכול פרט לגבי היסטוריה אישית ומשפחתית הנוגעת לאבנים בדרכי המרה.
במקרים מסוימים, כדי לאשר את האבחנה תבוצע סריקת אולטרה-סאונד ובדיקות דם. בדיקות הדם תכלולנה בדיקות לתפקודי כבד, מאחר שאלו יפגעו במידה שקיימת חסימה בצינור המרה. בדיקות דם נוספות יכולות לגלות רמות גבוהות של אנזימי הלבלב (ליפאז או עמילאז), באופן שעלול להצביע על סיבוך כדוגמת דלקת של הלבלב (פנקראטיטיס). ספירה גבוהה של תאי דם לבנים עלולה להצביע על דלקת, מורסה, נמק או כיס מרה מחורר.
כולסינטיגרפיה
שיטה נוספת לדימות רפואי מכונה כולסינטיגרפיה. עושים בה שימוש כאשר קיים קושי לאבחן דלקת כיס מרה חריפה.
בשיטה זו מוזרק לווריד חומר ניגוד רדיואקטיבי ואז באמצעות מצלמה מיוחדת עוקב הרופא אחר מעבר החומר הרדיואקטיבי מהכבד דרך צינורות המרה. כך מקבל הרופא תמונות עדכניות המעידות על מצב הכבד, דרכי המרה, כיס המרה והחלק העליון של המעי הדק.
במידה שחומר הניגוד אינו ממלא את כיס המרה, קרוב לודאי שהצינור שמוביל מרה אל ומתוך כיס המרה חסום על ידי אבן.
מאחר שמדובר במחלה חריפה שעלולה להסתבך, עשוי הרופא להמליץ על אשפוז בבית חולים לצורך המשך תהליך הברור וקבלת טיפול מתאים.
בדיקות נוספות
- במקרים מסוימים, אם יש חשד לנוכחות אבנים בדרכי המרה, תבוצע בדיקת MRI לדרכי המרה, הנקראת בשם MRCP.
- כשיש חשד לסיבוכים של דלקת דרכי המרה, תבוצע בדיקת CT לבטן.
טיפול
הטיפול בדלקת חריפה של כיס מרה ניתן בדרך כלל במסגרת בית חולים.
במהלך האשפוז, החולים אינם מורשים לשתות או לאכול, אלא מוזנים על ידי עירוי תוך ורידי (נוזלים המוערים למחזור הדם באמצעות צינורית דקה מאוד שמוחדרת לוריד). באמצעות העירוי אף יבוצע בהתאם לצורך מתן אנטיביוטיקה ומשככי כאב. תיתכן גם הכנסה של צינור דרך האף אל הקיבה (זונדה), לצורך ריקון הקיבה והפחתת הצטברות נוזלים במעיים, במידה שפעולתם התקינה נפגעה.
אם התקבלה אבחנה ודאית של דלקת חריפה בכיס המרה, והסיכון לחולה בעקבות ניתוח הוא קטן, יוסר כיס המרה תוך 24-48 שעות לאחר הופעת הסימפטומים. במקרה של סיבוכים כמו מורסה (אבצס), נמק, או קרע בכיס המרה, יבוצע ניתוח מיידי.
במידת הצורך, ניתן לדחות את הניתוח ב-6 שבועות או יותר, עד שהדלקת תשכך. דחיית הניתוח חיונית אצל חולים שסובלים מבעיות נוספות, כגון מחלות לב, מחלות ריאה, או מחלות כליה.
במקרים של דלקת כרונית בכיס המרה, ינותח וייכרת כיס המרה לאחר שוך האירוע החריף.
בכל מקרה של דלקת חריפה שאינה נגרמת עקב אבני מרה (acalculous cholecystitis) נדרשת הוצאה מיידית של כיס המרה בניתוח, כל עוד מצבו הרפואי של המטופל מאפשר זאת.
הוצאה של כיס המרה (כולציסטקטומיה) תעשה במרבית המקרים בנתוח לפרוסקופי.
התקפי כאב לאחר הסרת כיס המרה
גם לאחר שכיס המרה והאבנים הוסרו בניתוח, חווים חלק מהמנותחים התקפי כאב דמויי התקפי כאב של כיס מרה. הסיבה לכך אינה ידועה, אך ייתכן שמדובר בתפקוד לקוי של השסתום (ספינקטר) על שם אודי. מדובר בשסתום אשר מווסת את שחרור נוזל המרה וההפרשות מהלבלב דרך פתח בצינורות המובילים אל התריסריון.
ככל הנראה, התכווצויות השסתום גורמות ללחץ מוגבר בצינורות המוביל לתחושת הכאב. כמו כן, עלול הלחץ הגבוה לגרום להפרעה או לחסימה בזרימת הנוזלים. במקרים אחרים, הכאב נגרם עקב בעיות אחרות, כגון תסמונת המעי הרגיז או כיב פפטי.
על מנת לקבוע אם סיבת הכאב היא לחץ מוגבר בצינורות המרה או הלבלב, תבוצע בדיקת אנדוסקופיה של דרכי המרה והלבלב. במהלך בדיקה זו מוחדר אנדוסקופ (צינור גמיש שבקצהו מותקנת מצלמה זעירה) דרך הפה אל המעי. באמצעות האנדוסקופ מושחל למעי מכשיר למדידת לחץ.
במידה שאובחן לחץ גבוה, ניתן במהלך אותה פעולה להחדיר כלי ניתוח מתאימים, על מנת לבצע חתך בשסתום על שם אודי. החתך נדרש במטרה להרחיב את המעבר דרך השסתום ובכך להביא להקטנת הלחץ.
סיבוכים
ללא קבלת טיפול מתאים, עלולה דלקת חריפה של כיס המרה לגרום לסיבוכים הבאים:
פרפורציה (חירור) של כיס המרה.
פריטוניטיס (דלקת) בקרום הצפק.
מורסה (אבצס) מסביב לכיס המרה.
פיסטולה (חיבור לא תקין בין רקמות הנובע מהידבקות רקמות) בין כיס המרה והתריסריון.
