1. מכבי שירותי בריאות
  2. טפסים
  3. רפואי

טפסים - רפואי

 

טפסים שימושיים לשירותים רפואיים

במקום להגיע למרכזים הרפואיים של מכבי, להלן טפסים שונים להורדה ושליחה בדואר, דואר אלקטרוני או בפקס.

את הטפסים יש למלא בקפידה, בצירוף המסמכים המצויינים בטופס, ולשלוח בפקס, דואר, דואר אלקטרוני או למסור לנציגי השירות במרכז הרפואי הקרוב אליכם.

מהו טופס 29 ג'?

זהו טופס מיוחד הנדרש לפי תקנות משרד הבריאות והמשמש במקרים הבאים:

    • כאשר הרופא מבקש לתת טיפול בתרופה שאינה רשומה בישראל, כדי שניתן יהיה לייבא אותה לישראל באופן מיוחד.
    • כאשר הרופא מבקש להשתמש בתרופה לטיפול במצב רפואי שעבורו התרופה לא רשומה, אך היא כן רשומה למצבים רפואיים אחרים.


הוראות והבהרות למטופלים הזקוקים לתרופה שלצורך קבלתה נדרש טופס 29 ג'

    • הטופס ימולא על ידי הרופא במקביל לקבלת המרשם הראשוני.
    • חידוש טופס 29 ג' – על פי הנחיות משרד הבריאות, תוקף טופס 29 ג' הינו 6 חודשים ונדרש לחדשו כדי להבטיח קבלת תרופה בזמן.
    • מומלץ לפנות לרופא המטפל לחידוש הטופס לפחות חודש לפני שפג תוקף הטופס הקודם זימון תור לרופא
    • לאחר הגשת הטופס בבית המרקחת יש להמתין לעדכון מבית המרקחת.

אנא מלאו את הטופס, הדפיסו אותו, והביאו אותו איתכם למועד לקיחת הדם במרכז הרפואי. לפירוט הזכאות סקר גנטי
להורדת טופס לבדיקות סקר גנטיות

יש למלא את הטופס, לרבות תאריך ההצטרפות לביטוח המשלים, פרטי ביטוח הבריאות הפרטי ולציין אם מדובר בתאונת עבודה. יש לחתום משני צדדיו של הטופס. במקרה של השתלות כליה חשוב במיוחד לציין את יעד הנסיעה וחברת התעופה.
להורדת טופס פנייה לקבלת שירותים רפואיים בחו"ל

מבוטחים הנוטלים תרופות המיועדות לטיפול כרוני ונוסעים לחו"ל לתקופה ארוכה זכאים לקבל מראש את התרופות לתקופה של עד 90 יום.

התרופה תינתן על סמך מילוי טופס הצהרה. את הטופס יש להגיש לבית המרקחת במעמד הניפוק.
להורדת הטופס

לקבלת אישור לתרופה שלא כלולה בסל הבריאות ולא בסל מכבי המורחב.
להורדת טופס בקשה לטיפול תרופתי לחולה חריג 
יש להגיש את הבקשה רק על גבי הטופס תוך מילוי כל השדות וצירוף כל המסמכים הרפואיים הנדרשים. בקשות שלא ישלחו באמצעות הטופס הייעודי לא יטופלו.

השאלון מיועד לפונים למכונים הבריאטרים של מכבי. מילוי השאלון מהווה שלב הכרחי טרם ביצוע ניתוח בריאטרי (קיצור קיבה, שרוול קיבה או מעקף קיבה), וכן תנאי מקדים לקביעת תור למפגש הערכה טרום בריאטרי. יש למלא את השאלון בשפה העברית ולהעביר בפקס אל המכון הבריאטרי הקרוב למקום מגוריך. לאיתור מכון 
לזכאות ניתוחים בריאטרים
ערכת הנחיות ושאלון למבוטחים מעל גיל 18
ערכת הנחיות שאלון למבוטחים מתחת לגיל 18

פנייה ראשונה למרפאות בריאות הנפש - יש למלא טופס פנייה ולהעבירו בפקס אל המרפאה, בצירוף מסמכים רפואיים רלוונטיים. מילוי הטופס חשוב להתאמת הטיפול והמטפל לצורכי המטופל.

פנייה למרפאת הפרעות אכילה - יש לפנות למרפאה רק לאחר קבלת הפניית רופא מטפל (הכוללת פירוט ערכי משקל וגובה עדכניים).

מילוי טופס online
אין צורך להדפיס את הטופס או להוריד למחשב ולמלא. הנתונים מגיעים ישירות למרפאה.
למבוגרים 
לילדים 

להסבר על תהליך מילוי טופס פנייה online למרפאות בריאות הנפש >

 

אפשרות נוספת: הורדת טופס PDF
להורדת טופס פנייה למרפאת מבוגרים
להורדת טופס פנייה למרפאת ילדים ונוער 

את כל אחד מהטפסים ניתן למלא ישירות מהמחשב או להדפיס. כדי למלא את הטפסים מהמחשב, יש לשמור את קובץ ה- PDF על המחשב ולפתוח אותו באמצעות הגרסה העדכנית של תוכנת אדובי רידר (Adobe Reader). אם התוכנה מתריעה שיש להוריד חבילת גופנים (fonts), יש לאשר ולהתקין אותה לפי ההוראות המוצגות. למידע נוסף על פתיחת קבצי PDF והתקנת תוכנת אדובי רידר >>

לפירוט הזכאות המלאה לשירותי בריאות הנפש 

לקבלת החזר עבור טיפולי פיזיותרפיה בבית לחולי PCD, AT, CF ודיסאוטונומיה משפחתית יש למלא את הטופס הבא:
הצהרה ובקשה להחזרים על טיפולי פיזיותרפיה בבית לחולי PCD, AT, CF ודיסאוטונומיה משפחתית >

את הטפסים יש להגיש למשרד הסניף.

יש למלא את השאלון המצורף ולשלוח אותו לדוא"ל oncogen@mac.org.il או לפקס 03-7178503.
שאלון לבירור נטייה גנטית מוגברת לסרטן משפחתי
מומלץ להיעזר ברופא המטפל על מנת למלא את השאלון.