ציטומגלו-וירוס - מידע רפואי

ציטומגלו-וירוס (CMV) הוא נגיף שכיח ממשפחת נגיפי ההרפס. הנגיף מתפשט באמצעות נוזלי גוף כגון רוק או שתן, או באמצעות מגע קרוב עם אדם הנושא את הנגיף. במקרים נדירים יחסית תיתכן הדבקה גם בעקבות מגע עם דם נגוע.

בדומה לשאר נגיפי ההרפס, מרגע שחלה הדבקה, יישא האדם את הנגיף הרדום בדמו במשך כל חייו.

כיום לא ניתן לרפא אדם מנגיף ה- CMV ואין דרך להתחסן נגדו. חיסון נגד הנגיף נמצא במחקרים קליניים מתקדמים.

שלושת סוגי הזיהום העיקריים ב- CMV:

• הדבקה ראשונית בנגיף.
• התפרצות חוזרת – נגיף רדום שמתפרץ בעקבות החלשות מערכת החיסון גורם להישנות של המחלה.
• מחלה מולדת - זיהום ב- CMV במהלך ההריון גורם למחלה אצל היילוד.

שכיחות המחלה

CMV הוא אחד הזיהומים הנגיפיים השכיחים ביותר. מעריכים שכ- 40-80% מכלל האוכלוסייה הבוגרת לאחר גיל 40 נדבקה בנגיף בשלב זה או אחר בחיים. מרבית האנשים ידבקו בנגיף בילדותם.

בניגוד למרבית הזיהומים הנגיפיים, הדבקה ב- CMV גורמת בדרך כלל לסימפטומים מועטים בלבד או שאין כלל סימפטומים ייחודיים. מרבית הנדבקים אינם ערים לעובדה שנדבקו בנגיף וכי הם חולים.

קבוצות סיכון

עבור קבוצות מסוימות באוכלוסיה, הדבקה בנגיף מהווה בעיה בריאותית של ממש, בעלת השלכות לא פשוטות. שתי הקבוצות בעלות הרגישות הגבוהה ביותר לזיהום על ידי הנגיף הן:

אנשים בעלי מערכת חיסון חלשה

ישנה רגישות גבוהה לזיהום בקרב אנשים בעלי מערכת חיסון חלשה, בפרט חולי איידס, חולים לאחר השתלת איברים או חולי סרטן לאחר השתלת מח עצם.

• חולי איידס: חולי איידס שמערכת החיסון שלהם חלשה במיוחד, עלולים לסבול מהתפרצות חוזרת של המחלה שתגרום לקריסת מערכות הגוף. סיבוך אחר של התפרצות חוזרת של הנגיף בקרב חולי איידס הוא פגיעה בראייה, עד כדי עיוורון. יש לציין כי התרופות החדשות למחלת האיידס הקטינו מאד את שיעור ההתפרצויות החוזרות של CMV בקרב החולים.
• מושתלי איברים: חולים שעברו לאחרונה השתלת אברים מטופלים בתרופות למניעת דחיית השתל. תרופות אלו מדכאות את מערכת החיסון של הגוף, ולכן עלולות לגרום להתפרצות חוזרת של נגיף CMV שהיה רדום בדמו של החולה. התפרצות זו עלולה לגרום לפגיעה במערכות הגוף ובאבר המושתל. כאמצעי מניעה, חולים לאחר השתלה מטופלים גם בתרופות נוגדות נגיפים (תרופות אנטי-ויראליות), על מנת למזער את הסיכוי להתפרצות חוזרת של נגיף ה- CMV.
• עוברים: אישה הרה שנדבקה בנגיף ה- CMV בפעם הראשונה במהלך ההריון או בסמוך למועד הכניסה להריון, עלולה להעביר את הנגיף לעובר. מרבית העוברים שנדבקים ב- CMV במהלך ההריון אינם נפגעים כלל, אולם חלקם עלולים לסבול מהשלכותיה לאחר הלידה או בהמשך חייהם. ככל שההדבקה מתרחשת בשלב מוקדם יותר של ההריון, כך עולה הסיכון לפגיעות חמורות בעובר.

CMV והריון

בין 1% ל- 4% מהנשים ההרות נדבקות לראשונה בנגיף דווקא במהלך ההריון. מתוכן, כ- 40% יעבירו את הנגיף לעובר. הסיכון להדבקה של העובר גבוה ביותר כאשר האם נדבקת לראשונה במהלך השליש השלישי להריון, אולם הדבקה בתקופה זו מסוכנת פחות לעובר בהשוואה להדבקה שמתרחשת במהלך השליש הראשון להריון.

סימפטומים של הדבקה ראשונית

בכ- 90% ממקרי ההדבקה הראשונית לא יופיעו כלל סימפטומים ייחודיים. בדרך כלל תתאפיין המחלה בסימפטומים דמויי שפעת, כגון:

• חום של 38 מעלות או יותר.
• חולשה ועייפות.
• כאב גרון.
• נפיחות בבלוטות.
• כאב בשרירים ובמפרקי הגוף.
• חוסר תאבון.

סימפטומים אלו עלולים להימשך מספר שבועות. במקרים מסוימים עלול לחול בלבול בין זיהום ב- CMV לבין מחלת הנשיקה, שנגרמת על ידי נגיף אפשטיין-בר (Epstein-Barr Virus, EBV), מאחר שסימני שתי המחלות דומים.

סימפטומים של התפרצות חוזרת

התפרצות חוזרת עלולה להתבטא בקשת רחבה של סימפטומים, בהתאם למידת החולשה של מערכת החיסון. הנגיף שהתעורר מתרדמתו מתרבה במהירות בדמו של החולה ועלול לפגוע באברים שונים בגוף ובפרט במערכת העיכול, בריאות ובעיניים.

סימפטומים אופייניים להתפרצות חוזרת כוללים:

• חום של 38 מעלות או יותר.
• שלשול.
• קוצר נשימה.
• כיבים גדולים וכואבים בחלל הפה.
• הפרעות ראייה הכוללות טשטוש ראייה ועיוורון חלקי, כמו גם הופעת כתמים או נקודות שחורות שפוגעות בשדה הראייה.

אם מופיע אחד מהסימפטומים שהוזכרו לעיל, כדאי לפנות בהקדם לרופא המשפחה לצורך ברור וקבלת טיפול מתאים.

סימפטומים של מחלה מולדת

אצל כ–10% מהיילודים שנדבקו ב–CMV במהלך ההיריון יופיעו בעת הלידה או בסמוך לה הסימפטומים הבאים או חלקם:

• צהבת "ישירה" (שונה מהצהבת הרגילה של תינוקות בריאים).
• דלקת ריאות.
• תפרחת על כל הגוף.
• הגדלה של הכבד והטחול.
• משקל לידה נמוך בהשוואה לגיל ההיריון.
• פרכוסים. ליקוי בשמיעה עד לחירשות.
• פגיעה בראייה.
• ראש קטן מהמקובל.

חלק מהסימפטומים ניתנים לטיפול, אולם חלק מהילדים יסבלו מפגיעה גופנית ומוחית קבועה.

רוב התינוקות שנדבקו ב-CMV במהלך ההריון לא יראו כל סימפטומים בסמוך ללידה, אך חלקם עשויים לפתח ליקויי שמיעה בהמשך חייהם. לפיכך, כאשר ידוע שתינוק נדבק ב–CMV, גם אם אין אצלו כל סימפטומים, יש להמשיך במעקב שמיעה מסודר עד לגיל 5 שנים.

הדבקה ראשונית

הנגיף מתפשט דרך נוזלי גוף של אדם נגוע, כגון:

• רוק
• זרע
• דם
• שתן
• הפרשות נרתיקיות
• חלב אם

הנגיף מתפשט גם דרך מגע גופני קרוב עם אדם חולה, או באמצעות רסס של שיעול או עיטוש. קיימת אפשרות להדבקה גם בעקבות מגע עם משטחים מזוהמים ברוק או שתן, ולאחר מכן נגיעה של היד בפה או באף. כמו כן מועבר הנגיף באמצעות מגע מיני.

מרבית הזיהומים מתרחשים בקרב ילדים, בעיקר במקומות צפופים כגני ילדים ומעונות. יחד עם זאת, חשוב להבין שמערכת החיסון של ילדים בריאים מסוגלת להתמודד ביעילות עם הדבקה בנגיף ולכן אין כל מניעה לשלוח את ילדכם לגן או למעון, עקב חשש מהדבקה.

במידה שחלה הדבקה וקיימים סימפטומים אופייניים, בדרך כלל יחלפו סימני המחלה בתוך מספר שבועות, אך לאחריהם יישאר הנגיף רדום בדם למשך כל החיים. כל עוד מערכת החיסון מתפקדת כראוי, אין בכך כל בעיה. רק במידה שמערכת החיסון תחלש בצורה חמורה, עלולה להתרחש התפרצות חוזרת של המחלה, בעקבות התעוררות הנגיף.

מערכת החיסון עלולה להיחלש במצבים הבאים:

• טיפול בתרופות מדכאות חיסון (למשל לאחר השתלת אברים או השתלת מח עצם)
• מחלת איידס
• בעקבות טיפול כימותרפי
• בעקבות טיפול ממושך (למעלה משלושה חודשים) בסטרואידים במתן דרך הפה (טבליות)

CMV והנקה

נגיף ה- CMV מועבר באמצעות חלב האם, אולם יתרונות ההנקה עולים באופן משמעותי על כל סיכון אפשרי להדבקה בנגיף, למעט במקרה של פגים. מערכת החיסון של פגים אינה מפותחת דיה כדי להתמודד עם זיהום ב- CMV ולכן הנקה אינה מומלצת. צוות הפגייה יוכל לסייע במקרים אלו בכול הנוגע לתזונה הטובה ביותר שמתאימה לפג.

מחלה מולדת

מרבית המקרים של מחלת CMV מולדת מתרחשים בעקבות הדבקה ראשונית של אישה בהריון, או הדבקה ראשונית סמוך מאוד למועד הכניסה להריון. במקרה של הדבקה ראשונית בהריון, הסיכון להדבקה של העובר הוא כ- 40%.

במקרים מסוימים, נגיף CMV רדום בדמה של האישה ההרה עלול להתעורר במהלך ההריון, עקב החלשות מערכת החיסון (בעיקר בשליש השני והשלישי להריון). גם במקרה זה תתאפשר הדבקה של העובר מהאם.

מרבית העוברים שנדבקים ב- CMV במהלך ההריון אינם נפגעים כלל, אולם חלקם עלולים לפתח את המחלה ולסבול מהשלכותיה במהלך חייהם.

בדיקת דם

ניתן לאבחן את הנגיף על ידי בדיקת דם לנוכחות נוגדנים לנגיף. נוגדנים יתפתחו בעקבות זיהום ראשוני, או בעקבות זיהום ישן. בדיקת הדם ל- CMV מכמתת את רמתם של שני נוגדנים: IgG ו- IgM.

• במידה שהייתה חשיפה בעבר לנגיף, ה- IgG יהיה חיובי, ולכן תוצאה רצויה היא 'positive'.
• IgM מצביע על הדבקה נוכחית או בעת האחרונה, ולכן תוצאה רצויה היא שלילית, או 'negative'.

חשוב לדעת שרמת נוגדני ה- IgM עלולה להיוותר גבוהה במשך זמן רב לאחר ההדבקה בנגיף, ולכן בכל מקרה בו IgM נמצא חיובי, יש לבצע בדיקה לחוזק הקישור, כדי להעריך מתי התרחשה ההדבקה.

בנוסף לכימות רמתם של שני הנוגדנים, מבוצעת בדיקה לזיהוי חוזק הקישור של הנוגדנים (Avidity, בעברית 'להיטות'). ככל שפרק הזמן שחלף מאז ההדבקה ארוך יותר, כך חוזק הקישור גבוה יותר. באמצעות חוזק הקישור ניתן להעריך מתי התרחשה הדבקה. חוזק קישור גדול מ- 45% משמעותו הדבקה שהתרחשה לפני למעלה מ- 3 חודשים, ואילו חוזק קישור קטן מ- 35% משמעותו הדבקה חדשה שהתרחשה בעת האחרונה.

בדיקות שתוצאותיהן גבוליות או שאינן חד משמעיות, נשלחות בדרך כלל לבדיקה נוספת במעבדה המרכזית לזיהוי נגיפים במרכז הרפואי שיבא, בתל השומר.

הריון

לנשים בהריון או לנשים המתכננות להיכנס להריון מומלץ לבצע בדיקה לאבחון CMV. באמצעות הבדיקה ניתן לקבוע האם האישה חלתה בנגיף ומתי נדבקה, ועל ידי כך להעריך את מידת הסיכון להדבקת העובר.

אם יש חשש להדבקה של העובר, האישה תופנה לביצוע דיקור מי שפיר בשבוע 22 להריון. החל משבוע זה, במידה שהעובר נדבק, מופרש הנגיף בשתן שלו. לפיכך ניתן באמצעות הדיקור לקבוע אם חלה הדבקה של העובר.

אם נמצא שהעובר נדבק, האישה תופנה לביצוע סקירות אולטרה סאונד מכוונות, שמטרתן לברר האם העובר נפגע עקב החשיפה לנגיף. בכל מקרה שבו קיים חשש להדבקה של העובר, התינוק יעבור בדיקות לאחר לידתו על מנת לברר אם נדבק במחלה.

חשוב להבחין בין הדבקה בנגיף ה- CMV לבין מחלת הנשיקה, שנגרמת לרוב על ידי נגיף אפשטיין-בר (Epstein-Barr Virus, EBV). על אף ששתי המחלות מתבטאות בצורה דומה, לנגיף ה- EBV אין כל השפעה על מהלך ההריון, או על העובר. מחלת הנשיקה בעת הריון, או חשיפה לאדם שחולה במחלת הנשיקה, איננה בעייתית בתקופת ההריון.

הדבקה ראשונית בנגיף

בקרב ילדים ובוגרים ללא בעיות בריאות, התסמינים יחלפו ללא טיפול. ניתן להקל על סימני המחלה באמצעות תרופות ללא מרשם כגון אקמול או נורופן, שיורידו את חום הגוף וישפרו את ההרגשה הכללית. חשוב לזכור שאין לתת אספירין לילדים מתחת לגיל 16.

מחלה מולדת והתפרצות חוזרת

ילודים ואנשים בעלי מערכת חיסון חלשה, כגון מושתלי איברים וחולי איידס, יטופלו באמצעות תרופות נוגדות נגיפים (אנטי-ויראליות) שמקטינות את מספר הנגיפים בדמו של החולה. תרופות אלו אינן מרפאות אולם הן מאטות את קצב התפשטותו של הנגיף בגופו של החולה.

התרופה הנפוצה לטיפול בנגיף ה-CMV היא גנציקלוביר (Gancyclovir. שמה המסחרי: סימבין, Cymevene) שניתנת במתן תוך ורידי ובמקרים מסוימים דרך הפה.

התרופה גנציקלוביר עשויה לגרום לתופעות לוואי הכוללות:

• חום מעל 38 מעלות
• בחילה
• הקאה
• שלשול
• כאב בטן
• כאב ראש
• בלבול
• הזיות
• פרכוסים

אישה הרה שנדבקה לראשונה בנגיף ה-CMV במהלך ההריון או סמוך למועד הכניסה להריון, עלולה להעביר את הנגיף לעובר. עקב ההדבקה עלול התינוק לסבול ממחלה מולדת.

%1-4 מהנשים ההרות תידבקנה לראשונה בנגיף ה-CMV במהלך ההריון או סמוך למועד הכניסה להריון. כשליש מהן יעבירו את הנגיף לעובר. רק כ-10% מהעוברים שנדבקו בנגיף יפתחו בעיות במהלך חייהם כתוצאה מכך, אך למרבה הצער סיבוכים אלו עלולים להיות קשים ולכלול חירשות, עיוורון, פגיעה בהתפתחות ואף מוות תוך רחמי.

יחד עם זאת, יש לזכור שגם אם האישה ההרה נדבקה לראשונה ב- CMVבמהלך ההריון, קיים סיכוי של כ-60% שהעובר כלל לא יידבק. גם אם זוהתה הדבקה של העובר, עדיין יש סיכוי גבוה שהעובר לא ייפגע כלל.

בדיקת CMV בהריון

נשים שמתכננות להיכנס להריון, או נשים בתחילת ההריון, נשלחות לבצע בדיקת CMV כדי לקבוע אם חלו במחלה ומתי נדבקו בה, על מנת להעריך את רמת הסיכון להידבקות העובר.

הבדיקה בודקת שלושה משתנים:

• נוגדן IgM - שנוכחותו מראה הדבקה שקרתה לאחרונה
• נוגדן IgG - שנוכחותו מראה הדבקה בשלב מוקדם יותר, שאינה מסכנת את העובר
• Avidity - בדיקת חוזק קישור נוגדנים המאפשרת להעריך אם ההדבקה התרחשה בשלושת החודשים לפני הבדיקה או מוקדם יותר (תוצאה נמוכה מ-35% משמעותה הדבקה בעת האחרונה)

תוצאות הבדיקה, משמעותן והמלצות להמשך:

• IgG חיובי, ו-IgM שלילי = האישה נדבקה בנגיף בעבר ואינה חולה כרגע

זוהי תוצאת הבדיקה המיטבית. בעקבות מחלה קודמת נוצר לאישה חיסון טבעי נגד נגיף ה- CMV ולכן גם אם ישנה התפרצות חוזרת של הנגיף, הסיכון להדבקת העובר נמוך מאד. גם אם חלה הדבקה של העובר במקרים אלו, בדרך כלל העוברים אינם סובלים מכל סימנים או השלכות.

• IgM חיובי, ו-avidity נמוך מ- 35% = האישה חלתה לאחרונה בנגיף

1. במידה והאישה אינה בהריון, רצוי להימנע מכניסה להריון במשך כחצי שנה, על מנת לוודא שלא תתרחש הדבקה של העובר בנגיף. במהלך תקופה זו מומלץ להמשיך להשתמש באמצעי מניעה.
2. במידה שאישה נדבקה בנגיף במהלך ההריון היא תופנה לביצוע דיקור מי שפיר בשבוע 22 להריון. החל משבוע זה, במידה שהעובר נדבק, מופרש הנגיף בשתן שלו. לפיכך ניתן באמצעות הדיקור לקבוע אם חלה הדבקה של העובר.

במידה שבבדיקות לא תימצא נוכחות של הנגיף במי השפיר, הסבירות להדבקה נמוכה מאד. בכל מקרה יומלץ לבצע מעקב הכולל בדיקות שמיעה וראיה, כמו גם סריקת אולטרה סאונד של המוח וחלל הבטן שבאמצעותה ניתן לזהות מאפיינים למחלת CMV מולדת.

אם בבדיקות מי השפיר נמצא שהעובר נדבק, האישה תופנה לביצוע סקירות אולטרה סאונד מכוונות, שמטרתן לברר אם העובר נפגע עקב חשיפתו לנגיף. זיהום ב-CMV עלול לגרום להסתיידויות במוחו של העובר ובחלל הבטן (באזור הכבד והכליות). ממצאים אלה יופיעו כאזורים בוהקים (היפר-אקוגנים) בסריקת האולטרה סאונד. חשוב לציין שגם אם לא נראים ממצאים ברורים בסריקות, אין משמעות הדבר שהעובר שנדבק לא יפתח סימפטומים של המחלה לאחר לידתו.

בכל מקרה שבו קיים חשש להדבקה של העובר, התינוק יעבור סדרה מקיפה של בדיקות מיד לאחר לידתו, כולל ספירת דם ובדיקת שתן. בחלק מבתי החולים ניתן לבדוק את נוכחות הווירוס באמצעות דגימה של רוק, לפני שחרור התינוק מבית החולים לאחר הלידה.

למרבה הצער, אם מבדיקת מי השפיר עלה שהעובר נדבק, אין אפשרות לשלול לגמרי סיבוכים ופגיעה עקב הזיהום בנגיף. לא ניתן לקבוע בוודאות אילו מהעוברים שנדבקו יפתחו את סימני המחלה והשלכותיה, ובאיזו חומרה.

במקרים שבהם יש חשש למחלת CMV מולדת, על מנת למנוע את המשך התפשטות הזיהום בדמו של היילוד יינתן לו טיפול בתרופה גנציקלוביר (Gancyclovir) שנמצאה כמתאימה ביותר לטיפול ב-CMV מולד. בחודש הראשון לחייו של היילוד תינתן התרופה במתן תוך ורידי, ולאחר מכן, במשך תקופה שיכולה להיות בין חודשיים לשנה, במתן דרך הפה. במשך תקופת מתן התרופה יש להיות במעקב צמוד של רופא ילדים ולבצע בדיקות תקופתיות הכוללות תפקודי כבד, תפקודי כליה וספירת דם.

• IgG ו-IgM שלילי = האישה טרם חלתה במחלה

מכיוון שלאישה אין חיסון טבעי ל- CMV היא בסיכון להדבקה ראשונית במהלך ההריון. ככל שההדבקה מתרחשת בשלב מאוחר יותר של ההריון, כך עולה הסיכון להדבקת העובר, אך הסיכון לפגיעה בעובר ולתחלואה קשה נמוך יותר.

מומלץ לחזור על הבדיקה מדי כחודשיים, עד לשבוע 24 להריון (שלאחריו הסיכון לפגיעה בעובר נמוך מאד). במידה ובן זוגה של האישה חלה ב-CMV, מומלץ לחזור על הבדיקה מדי חודש. כמו כן מומלץ לחזור על הבדיקה לאחר מחלת חום, כדי לשלול הדבקה.

המלצות למניעת הדבקה בנגיף CMV בעת הריון

מאחר שאין דרך להתחסן כנגד הנגיף, לנשים שטרם נדבקו מומלץ לנקוט מספר צעדים על מנת להקטין את הסיכון להדבקה ראשונית במהלך ההריון.

כיוון שהנגיף מועבר באמצעות מגע מיני, מומלץ לקיים יחסי מין בתקופת ההריון עם קונדום בלבד.

הפרשות כגון שתן ורוק, בעיקר של ילדים מתחת לגיל שש, מהוות מקור הדבקה עיקרי בנגיף. לפיכך:

• יש להקפיד על רחיצה תכופה של הידיים עם סבון ומים, בעיקר לאחר החלפת חיתולים או ניקוי אף נוזל. נשים הרות שעובדות בגני ילדים ומעונות יום צריכות להקפיד על כך במיוחד.
• יש להימנע מלנשק ילדים מתחת לגיל שש באזור הפה או הלחי. עדיף לנשק אותם על המצח.
• יש להימנע מלחלוק מזונות או שתייה ואף כלי אוכל ושתייה עם ילדים מתחת לגיל שש.