מיגרנה - מידע רפואי

מיגרנה היא מחלה נוירולוגית שכיחה מאוד (מופיעה אצל כ-18% מהאוכלוסייה) המתאפיינת בכאב ראש בעל מאפיינים ספציפיים ובתסמינים נלווים. המחלה נגרמת בשל פעילות מוחית חריגה שמעוררת השתלשלות אירועים במוח, וזו יוצרת תסמינים במנגנון שמובן רק בחלקו. מקובל לחשוב שהתקף מיגרנה מערב מסלולים עצביים, חומרים כימיים שונים, ושינויים שמשפיעים על זרימת הדם במוח וברקמות שסביבו.

• כאב ראש חד-צדדי או דו-צדדי, בעוצמה בינונית או גבוהה, פועם, שנמשך בין 4 שעות ל-72 שעות כשאינו מטופל או מטופל ללא הצלחה
• רגישות מוגברת לאור, לרעש ולריחות
• בחילה והקאות
• אי-סבילות לפעילות גופנית שגרתית

לעיתים תופיע לפני כאב הראש או בתחילתו תופעה של אאורה (aura) - שיכולה להתבטא בהפרעה בשדה הראייה (הבזקי אור, כתמים, זיגזגים מרצדים ועוד), הפרעת תחושה (עקצוצים או נמלולים חד-צדדיים בגפיים או בפנים) או הפרעת שפה (דיבור לא מובן, קושי בהבנת הנאמר או הכתוב). אאורה טיפוסית נמשכת בין כמה דקות לשעה.

חלק מהאנשים מרגישים תופעות שקודמות להתקף המיגרנה בשעות או בימים (עייפות, אגירת נוזלים, בחילה, ראייה מטושטשת, חוסר ריכוז, ישנוניות, עצבנות). תופעות אלה ודומות להן יכולות להימשך שעות או ימים גם לאחר התקף.

התקפי המיגרנה נגרמים בעקבות שינויים ברמות של חומרים כימיים במקומות שונים במוח, שגורמים לשינויים הדרגתיים בפעילות שלו. במנגנון זה מסבירים את תופעת האאורה ואת תסמיניה הנוירולוגיים. גירויים שונים במסלולים עצביים גורמים בהמשך להתרחבות של כלי הדם בקרומי המוח ולדלקת כימית בכלי דם אלה. התרחבות כלי הדם המודלקים היא זו שגורמת לכאב ראש פועם.
הסיבה שבגללה חל שינוי חד ברמות החומרים הכימיים השונים עדיין אינה מובנת במלואה.

חלק מהסיבות שיכולות להיות קשורות להתקף חד:

• שינויים הורמונליים - וסת, ביוץ
• מזונות ומשקאות (רשימה זו חלקית ואינדיבידואלית. לא כל דבר הנמצא ברשימה גורם להתקף מיגרנה לכל אדם, ומצד שני יש בוודאי מזונות ומשקאות שגורמים מיגרנה לאנשים שונים, ואינם ברשימה):
  - אלכוהול, ובמיוחד בירה או יין אדום
  - תוספי מזון כמו טיראמין, אספרטיים (ממתיק מלאכותי), מונוסודיום גלוטמאט (מרכיב מפתח במטבח הסיני והאסייתי שנוהגים להוסיף אותו גם לאבקות מרק, מוצרי בשר מעובד, רטבים שונים ולמאכלים סיניים מוכנים)
  - מזונות עתירי מלח או מעובדים
  - שוקולד, פירות הדר וסוגים שונים של גבינה צהובה
• גורמים סביבתיים
  - עישון או הימצאות בחדר מלא עשן שחסר בו אוויר נקי
  - אורות בוהקים וחזקים, או מרקע מרצד כמו מסך טלוויזיה או צג של מחשב
  - רעשים חזקים
  - ריחות חזקים או לא רגילים - כולל ריחות נעימים של בושם, או ריחות לא נעימים של מדללי צבע או ריח חזק של סיגריות

חלק מהסיבות שיכולות להיות קשורות לעלייה בתדירות ההתקפים ובחומרתם:

• גורמים רגשיים - מצבי דחק, חרדה, מתח, כעס, דיכאון או התרגשות
• גורמים גופניים - עייפות, איכות שינה ירודה, יציבה לא נכונה, מתח בצוואר או בכתפיים, מאמץ גופני חריג ועוד
• גורמים תזונתיים - ארוחות לא סדירות, כולל צומות. שתייה לא סדירה
• שינה לא סדירה, כולל עבודת משמרות
• שינויי מזג אוויר (שינויים ברמת הלחות, בטמפרטורה או בלחץ ברומטרי)

אבחנה של מיגרנה נעשית על-ידי רופא/ה. ברוב המכריע של המקרים אין צורך בבדיקת דימות כלשהי לצורך אבחנה.

שהייה בחדר חשוך ושקט עשויה להקל את החומרה של התקף המיגרנה.
כמו כן, רצוי לקחת תרופות למיגרנה מוקדם ככל האפשר במהלך ההתקף.

אלה ההמלצות העיקריות לטיפול בהתקף חד של מיגרנה:

• חלק מההתקפים של מיגרנה עשויים לחלוף בעזרת שימוש בתרופות משככות כאבים ונוגדות דלקת שנמכרות ללא מרשם: אספירין, אקמול, אופטלגין, איבופרופן ,קומבודקס, נפרוקסן, דיקלופנק. הוכח שכולן יעילות, וכולן מומלצות כקו ראשון לטיפול בהתקף חד של מיגרנה.
• תרופות ממשפחת הטריפטנים (כמו רילרט, אימיטרקס, זומיג, ריזלט) נחשבות יעילות אף יותר בשלב החד של מיגרנה. התרופות מהמשפחה הזאת ניתנות במרשם רופא/ה בלבד, ואסור להשתמש בהן אם ההיסטוריה הרפואית כוללת אחד או יותר מהמצבים הבאים: אירוע מוחי, התקף לב, מחלת לב איסכמית, לחץ דם גבוה בלתי נשלט.
• תרופות מדור חדש ממשפחת ג'פנטים (gepants) - אוברלווי (Ubrelvy) ונורטק (Nurtec) יעילות גם הן בהתקפי מיגרנה. מסיבות רגולציה, הטיפול ניתן לאחר כישלון של שני טריפטנים או אם יש התוויית נגד לנטילת טריפטנים.
• נוירומודולציה - מדובר במכשירים לגרייה חשמלית הניתנים במרשם. הפעלת המכשיר גורמת לגירוי עצבי קרוב למקום הגרייה או מרוחק ממנו, והם עשויים להרגיע התקף מיגרנה.
• רצוי להימנע משימוש במשככי כאבים ממשפחת האופיאטים (קודאין, טרמדקס, אוקסיקונטין וכדומה).

בכל מקרה של שינוי משמעותי באופי המוכר של המיגרנה, כמו תדירות חריגה או כאב ראש שונה מהרגיל - יש לפנות לרופא/ה לבדיקה.

ההחלטה להתחיל בטיפול מניעה למיגרנה תלויה בתדירות ההתקפים (יותר מ־3 התקפים בחודש), בחומרת ההתקפים, בהשפעת ההתקפים על התפקוד, בתדירות השימוש במשככי כאבים, בתגובה למשככי הכאבים וכמובן בהעדפות המטופל/ת.

ניהול יומן כאב ראש עשוי לעזור להחלטה הטיפולית. יומן כזה מנהלים לתקופה מוגדרת ובו מציינים את מועדי ההתקפים ומנסים לתעד פעולות ומאכלים שהיו 24 שעות טרם ההתקף. מתוך כך ניתן להבין מגמות וטריגרים, ולהימנע מהם.

טיפולים לא תרופתיים

בטיפולים אלה מנסים לצמצם ככל האפשר חשיפה לטריגרים שמעוררים או מעצימים את עוצמת ההתקפים ואת התדירות שלהם. לכל מי שסובל ממיגרנות מומלץ לאמץ אורח חיים סדיר ולהימנע מטריגרים שידוע לו כי הם גורמים למיגרנות.
ניהול אורח חיים בריא כולל עיסוק קבוע בפעילות גופנית אירובית (ריצה, הליכה, רכיבה על אופניים, שחייה, ריקודים וכדומה), הפסקת עישון והקפדה על תזונה בריאה וסדירה.
הטיפולים האלטרנטיביים שניתן לשקול כוללים טיפול קוגניטיבי־התנהגותי, ביופידבק, דיקור או עיסוי. גם תוספי מזון מסוימים כמו קואנזים Q10, מגנזיום וויטמין B2 עשויים לסייע לעיתים למי שסובלים ממיגרנה.

טיפולים תרופתיים מסורתיים

אפשרויות הטיפול התרופתי המומלצות ביותר כוללות תרופות חוסמות בטא (כמו פרופרנולול ומטופרולול), תרופות נוגדות פרכוסים שמשמשות גם להקלה על מיגרנה (כמו טופיראמאט, וולפרואט) ותרופות נוגדות דיכאון (כמו אמיטריפטילין). תרופות אלה לא פותחו למיגרנה, אך ניסיון של עשרות שנים הוכיח את יעילותן גם במיגרנה, ללא קשר לבעיה הרפואית המקורית שלשמה הן פותחו.

טיפולים חדשים למניעת מיגרנה

בשנים האחרונות נוף הטיפולים למניעת מיגרנה השתנה ללא הכר. כיום אושרו לשימוש 4 תרופות ביולוגיות חדשות לטיפול מניעה במיגרנה.

להבדיל מתרופות מסורתיות, אלה פותחו במיוחד למיגרנה:

• אג'ובי (Ajovy) - ניתן בזריקה תת-עורית עצמית אחת לחודש או אחת ל-3 חודשים
• איימוביג (Aimovig) - ניתן בזריקה תת-עורית עצמית אחת לחודש באחד משני מינונים
• אמגליטי (Emgality) - ניתן בזריקה תת-עורית עצמית אחת לחודש
• ויאפטי (Vyepti) - ניתן בעירוי לווריד אחת ל-3 חודשים במרכזי טיפול יום

בנוסף, אושרו עוד 2 תרופות חדשות בטבליות למניעת מיגרנה:

• נורטק (Nurtec) – טבלייה אחת ליומיים
• קיוליפטה (Qulipta) – טבלייה אחת בכל יום

לפני הרבה שנים אושר טיפול במיגרנה כרונית (יותר מ-15 ימי כאב בחודש במשך 3 חודשים או יותר) באמצעות הזרקת רעלן בוטולינום A (בוטוקס), אחת ל-3 חודשים, לנקודות מוגדרות בשרירי המצח, הרקות, הצוואר והעורף. טיפול זה ניתן על-ידי רופא נוירולוג מוסמך בלבד, ואינו חלק מטיפול קוסמטי באמצעות התרופה.

שיטות טיפול ישנות שחוזרות לשימוש בימינו הן חסמים עצביים באמצעות הזרקת חומר מאלחש ונוגד דלקת סביב עצבים בגולגולת ובצוואר, כגון העצב העורפי הגדול והקטן, העצב העל-רקתי ועוד. הטיפול נעשה אחת לתקופה על-ידי רופאים מוסמכים.

יש לזכור שרק מעטות מתרופות המניעה, ישנות כחדשות, מותרות לשימוש בהריון, ויש לברר עם הרופא/ה לגבי כל תרופה, וגם להודיע לרופא/ה על תכנון של הריון.

• מיגרנה כרונית - כ-2.5% מהסובלים במיגרנה בשנה עלולים לעבור למיגרנה כרונית (התקפי מיגרנה תכופים של 15 ימי כאב או יותר בחודש). הדבר שכיח יותר אצל אנשים שצורכים כמויות גדולות של תרופות נגד כאב הראש, שסובלים מעודף משקל, מחרדה או מדיכאון, ומהפרעות שינה. בעזרת טיפול מניעה מוצלח, אחוז מסוים מהאנשים הסובלים ממיגרנה כרונית חוזרים לתבנית של מיגרנה התקפית (אפיזודית).
• שבץ מוחי - הסובלים ממיגרנה, במיוחד נשים הסובלות ממיגרנה עם אאורה שגילן מתחת ל-45 ושנוטלות גלולות משולבות למניעת הריון, הם בעלי סיכון מוגבר לאירועים של שבץ מוחי. הסיכון המוחלט נמוך מאוד מבחינה מספרית, אך הוא כפול מזה של נשים שאינן סובלות ממיגרנה.
• תחלואה נפשית - השכיחות של חרדה ודיכאון אצל אנשים עם מיגרנה גבוהה יותר מאשר באוכלוסייה ללא מיגרנה, ומצבים פסיכיאטריים אלה יכולים גם להחמיר מיגרנה.
• מצבים רפואיים אחרים - אצל הסובלים ממיגרנה קיימת שכיחות מוגברת למצבים אחרים של כאב כרוני, יתר לחץ דם, אסתמה, יתר שומנים בדם ועודף משקל.
• פגיעה באיכות החיים - מיגרנה היא בין הסיבות המובילות לפגיעה באיכות החיים, במיוחד בקרב נשים צעירות. היא גורמת לפגיעה משמעותית בחיי משפחה, בחיי חברה, לירידה משמעותית בפריון העבודה ובתפקוד היומיומי באופן כללי.