הגשת תביעה
כל מבוטח בביטוח הסיעודי יכול להגיש תביעה בכל עת לבחינת זכאותו לקבלת תגמולי ביטוח.
מבוטחים אשר החלו תהליך תביעה מול חברת הפניקס עד לתאריך 31.12.2023 – יש להמשיך את ההתנהלות מול חברת הפניקס.
מבוטחים המעוניינים להגיש תביעה חדשה עבור הביטוח הסיעודי:
- למקרה ביטוח שארע עד 31.12.2023 – יש להגיש תביעה לחברת הפניקס
להגשת תביעה באתר הפניקס >
להורדת טופס תביעה >
- למקרה ביטוח שארע מתאריך 1.1.2024 – יש להגיש תביעה לחברת מנורה
להגשת תביעה באתר מנורה >
להורדת טופס תביעה >
מיהו חולה סיעודי הזכאי לתגמולי ביטוח על פי הפוליסה?
- למקרה ביטוח שאירע לפני 01.01.2025
מבוטח אשר אינו יכול לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי (לפחות 50% מהפעולה) של לפחות 3 מתוך 6 הפעולות הבאות: לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט על סוגרים, ניידות; או מצב בו הוגדר המבוטח כ"תשוש נפש", על ידי רופא מומחה בתחום. ההגדרות המלאות נמצאות בסעיף 3 לפוליסה.
- למקרה ביטוח שאירע לאחר 01.01.2025
בחודש דצמבר 12/2024 חל תיקון בהגדרת מקרה הביטוח, בהתאם להוראות הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח) (ביטוח סיעודי קבוצתי לחברים קופות חולים) (תיקון):
מצב בריאות ותפקוד ירודים כתוצאה ממחלה, תאונה או לקוי בריאותי של מבוטח, אשר בגינו הוא אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי של לפחות 4 מתוך 6 פעולות יום-יומיות המפורטות בהגדרת מקרה ביטוח בפוליסה המלאה או 3 פעולות לפחות, שאחת מהן היא שליטה בסוגרים.
ניתן לקרוא את ההגדרה המדויקת והתנאים לקבלת גמלת סיעוד בטופס התביעה ובפוליסה.
בחינת מצבו של מבוטח בעת הגשת תביעה למימוש זכויותיו, מבוצעת, בין היתר, באמצעות בדיקה תפקודית ו/או קוגניטיבית להערכת מצבו וכן איסוף חומר רפואי.
לבירורים ושאלות נוספות ניתן לפנות למוקד תביעות במנורה:
- טלפון: 03-7107030
- פקס: 072-2722676
- מייל: t-maccabi@menoramivt.co.il
ועדת ערר לתביעות "מכבי סיעודי" בנוגע להחלטת המבטח
לכל מבוטח עומדת הזכות לערער על החלטת המבטח בפנייה לוועדת ערר משותפת לנציגי מכבי שירותי בריאות ונציגי מנורה, ואף להופיע בפניה (המבוטח בעצמו ו/או בא כוחו).
חברי הועדה כוללים נציגים מתחום הרפואה והמשפט ומנגנון פעולתה מעוגן בפוליסה. חברי ועדת הערר מקפידים מאד על זכויות המבוטחים ועל בחינה מעמיקה של כל מקרה המובא בפניהם, בהתאם לתנאי הפוליסה. ההחלטות המתקבלות במסגרת הוועדה מחייבות ונחשבות לכל דבר ועניין כהחלטתו של המבטח.
את הערעור ניתן להגיש בתוך 60 יום מהתאריך בו נמסרה הודעת "מנורה" על החלטתה בתביעה.
כתובת פניות לוועדה:
- לכבוד מנורה מבטחים ביטוח בע"מ - "ועדת ערר מכבי סיעודי"
- כתובת: ת.ד. 927, תל אביב 61008744
- דוא"ל: t-maccabi@menoramivt.co.il
לערעורים בנוגע למקרה ביטוח שארע בתקופת הפניקס (עד 31.12.23)- יש לפנות לוועדת הערר משותפת לנציגי מכבי ונציגי הפניקס, בכתובת:
- לכבוד הפניקס חברה לביטוח - "ועדת ערר מכבי סיעודי"
- כתובת: דרך השלום 53, גבעתיים 53454
- פקס: 03-7238812
- דוא"ל: TM@FNX.CO.IL
תביעות שהוגשו בחברת הפניקס בגין מקרה ביטוח שארע עד לתאריך 31.12.2023
במקרה ותביעה נדחתה או הופסקו תשלומים על ידי חברת הפניקס – ניתן להגיש בקשה לוועדת ערר תוך 60 יום מיום החלטת המבטח.
לבירורים ושאלות נוספות ניתן לפנות למוקד תביעות בחברת הפניקס:
- טלפון: 1-801-22-7788 או מקוצר 3507*
- פקס: 03-7238812
- דוא"ל: TM@FNX.CO.IL
פרטים להגשת ערעור
- לכבוד הפניקס חברה לביטוח - "ועדת ערר מכבי סיעודי"
- כתובת: דרך השלום 53, גבעתיים 53454
- פקס: 03-7238812
- דוא"ל: TM@FNX.CO.IL
שחרור מתשלום פרמיה/דמי ביטוח
במהלך התקופה בה זכאי המבוטח לקבלת תגמולי סיעוד, יהא משוחרר מתשלום דמי ביטוח. יודגש כי גם בתקופת ההמתנה יהא המבוטח חייב בתשלום דמי ביטוח.
