איזון השומנים בדם הוא אחד הכלים המשמעותיים ביותר להפחתת הסיכון להתקף לב ולשבץ מוחי, בייחוד כשמתמקדים בהורדת כולסטרול LDL ("הכולסטרול הרע") בהתאם לרמת הסיכון האישית. אצל רוב האנשים משלבים שינוי באורח החיים עם טיפול תרופתי. אצל מי שנמצאים בסיכון גבוה, הטיפול התרופתי הוא חלק מרכזי בהגנה על הלב וכלי הדם.
מהם "שומנים בדם"?
שומנים בדם כוללים בעיקר כולסטרול וטריגליצרידים. אלה חומרים חשובים לגוף: הם משתתפים בבניית תאים, בייצור הורמונים ובאגירת אנרגיה.
רוב הכולסטרול מיוצר בכבד. חלקו מגיע מהמזון, והספיגה שלו נשלטת באמצעות מנגנוני ויסות במעי ובכבד, אבל אצל אנשים עם נטייה גנטית או מחלות רקע, גם החלק שמגיע מהמזון יכול להיות משמעותי.
LDL ,HDL וטריגליצרידים - מה ההבדל?
- LDL ("הרע") - נושא כולסטרול מהכבד והרקמות אל דפנות העורקים. כשהוא שוקע בדופן העורק הוא תורם לתהליך דלקתי כרוני ולהיווצרות רובד טרשתי (טרשת עורקים) - ולכן מכנים אותו "רע".
- HDL ("הטוב") - מסייע להחזיר כולסטרול מהרקמות ומהעורקים חזרה לכבד לפירוק. רמות גבוהות שלו קשורות לסיכון נמוך יותר לאירועים לבביים.
- טריגליצרידים - צורת אחסון אנרגיה. עודף קלוריות מומר לטריגליצרידים ונאגר ברקמת השומן. כשהם גבוהים בדם, הם קשורים לעלייה בסיכון הקרדיו-וסקולרי, וברמות קיצוניות יכולים להיות קשורים גם לדלקת לבלב.
למה איזון שומנים חשוב כל כך?
כשה-LDL גבוה לאורך שנים, חלקיקי שומן יכולים לחדור לדופן כלי הדם, להילכד שם, לעבור חמצון ולעורר תגובה דלקתית. כך נוצרות "שכבות" של טרשת בעורקים, שפוגעות בגמישות שלהם.
הרובד הטרשתי עלול להצר בהדרגה את חלל העורק, או להיקרע בפתאומיות, ליצור קריש דם ולסתום את העורק - מצב שעלול לגרום לאוטם שריר הלב או לשבץ מוחי, בהתאם למיקום החסימה.
תסמינים אפשריים
התהליך לרוב מתקדם "בשקט" לאורך שנים, אבל לעיתים יכולה להיות פגיעה גם בעורקים אחרים:
- בעורקים היקפיים - כאבים ברגליים במאמץ.
- בעורקי המזנטריום (שמזרימים דם למעי) - לעיתים כאבים עזים בבטן.
מאחר שהמצב לא תמיד מורגש, בדיקות סקר תקופתיות של פרופיל שומנים יכולות לסייע בזיהוי מוקדם ובהפחתת הסיכון המצטבר.
בדיקות סקר וערכים מקובלים
בקרב אנשים ללא מחלת עורקים ידועה, יעד ה-LDL המומלץ הוא בדרך כלל מתחת ל-100 מ"ג/ ד"ל, אבל כיום מקובל להתאים יעד אישי לפי רמת הסיכון הכוללת.
אצל אנשים עם מחלה טרשתית מוכחת או עם סיכון קרדיו-וסקולרי גבוה מאוד, ההנחיות האירופיות והאמריקאיות ממליצות להגיע לערכים נמוכים יותר, לרוב מתחת ל-70 ואף מתחת ל-55 מ"ג/ ד"ל, בשילוב טיפול תרופתי אינטנסיבי.
ערכי הייחוס המקובלים:
| מדד | בריא ללב |
| כולסטרול כללי | מתחת ל-200 |
| כולסטרול HDL | מעל 40 אצל גברים מעל 50 אצל נשים |
| כולסטרול LDL | מתחת ל-100 (כמה שיותר נמוך, יותר טוב) |
| טריגליצרידים | מתחת ל-150 |
מתי מתחילים בדיקות?
מקובל להתחיל בדיקת סקר סביב גיל 35 אצל אנשים ללא גורמי סיכון מיוחדים. בדיקות מוקדמות יותר נשקלות עבור ילדים ומבוגרים עם רקע משפחתי או עם חשד לדיסליפידמיה משפחתית (רמות לא תקינות של שומנים בדם).
גורמי סיכון ואיך מחליטים אם להתחיל טיפול?
החלטה על טיפול תרופתי נשענת על שילוב בין ערכי השומנים לגורמי סיכון נוספים, למשל עישון, יתר לחץ דם, סוכרת, השמנה בטנית, מחלת כליה, תזונה עתירת שומן רווי וסוכר, צריכת אלכוהול מוגזמת, מתח כרוני וגיל מתקדם.
בנוסף, קיימים מחשבוני סיכון שמאפשרים לרופא/ה להעריך את הסיכון ל-10 השנים הקרובות, ולסווג לרמת סיכון: נמוכה, בינונית, גבוהה או גבוהה מאוד.
- רמת סיכון נמוכה - לרוב מתחילים בשינוי אורח חיים בלבד למשך 3-6 חודשים, ושוקלים מתן תרופות אם לא מגיעים ליעד.
- רמת סיכון גבוהה או כשיש מחלה טרשתית - ההמלצה היא בדרך כלל להתחיל מייד טיפול תרופתי לצד שינוי באורח חיים, בגלל התועלת המוכחת בהפחתת אירועים לבביים.
שינוי אורח חיים: הבסיס, לא תחליף
הדגש כיום הוא על דפוס אכילה כולל (כמו תזונה ים-תיכונית או DASH) ולא על "ספירת" כולסטרול מהמזון.
מה מומלץ לעשות?
- להפחית שומן רווי (בעיקר מבשרים שמנים ומוצרי חלב עתירי שומן) ושומן טראנס
- לצמצם סוכר ומלח
- להעדיף שומנים בלתי רוויים מדגים, שמנים צמחיים ואגוזים
תוספות תזונתיות טבעיות שעשויות לסייע:
- סיבים מסיסים (שיבולת שועל, קטניות, פירות) - מפחיתים ספיגת כולסטרול במעי ותורמים להורדת LDL.
- פיטוסטרולים מצמחים - "מתחרים" עם כולסטרול על הספיגה במעי.
פעילות גופנית
פעילות אירובית של כ-150 דקות בשבוע בעומס בינוני-גבוה משפרת את פרופיל השומנים, מורידה LDL במידה צנועה ומעלה HDL, במיוחד בשילוב ירידה במשקל, אם יש עודף משקל.
טיפול תרופתי: למי, ואיך זה עובד?
אצל אנשים בסיכון קרדיו-וסקולרי גבוה (למשל מחלת לב מוכחת, סוכרת עם מעורבות איברי מטרה, או רמות LDL גבוהות מאוד), שינוי אורח חיים לבדו כמעט אף פעם לא מספיק כדי להגיע ליעדי LDL המחמירים. עבור קבוצות אלו הטיפול התרופתי הוא חלק מרכזי ממניעת אירועי לב, ותואר בספרות כבעל השפעה משמעותית על ירידה בתמותה ובאירועים קרדיו-וסקולריים.
הגישה המודרנית: "מדרגות טיפול"
הטיפול לרוב מתקדם בשלבים:
- מתחילים בסטטין בעוצמה מתאימה
- מעלים למינון המרבי הנסבל לפי הצורך
- אם לא מגיעים ליעד - מוסיפים אזטימיב
- ובהמשך, למטופלים מתאימים - מוסיפים מעכב PCSK9
המטרה היא להגיע ליעד LDL לפי רמת הסיכון, ואצל חולים בסיכון גבוה מאוד השאיפה היא גם להפחתה של לפחות 50% מהערך ההתחלתי.
סטטינים: קו ראשון
סטטינים מעכבים אנזים מרכזי ביצירת כולסטרול בכבד, וכך מגבירים את מספר קולטני ה-LDL על פני תאי הכבד ומאיצים את פינוי ה-LDL מהדם. במחקרים גדולים הודגם שהם מפחיתים אירועים כליליים ושבץ בכ-20%-30% ותמותה כללית בכ-10%-15%, גם במניעה ראשונית וגם אצל אנשים שכבר עברו אירוע לבבי.
תופעות לוואי - מה חשוב לדעת?
- השכיחה ביותר היא כאבי שרירים - לרוב ללא נזק שריר ממשי, וניתן לנהל זאת בעזרת התאמת מינון, הפסקה זמנית או מעבר לתכשיר אחר.
- תיתכן עלייה קלה באנזימי כבד.
- קיים סיכון קטן יחסית להתפתחות סוכרת - אך התועלת בהפחתת התקפי לב ושבץ לרוב עולה בהרבה על הסיכון.
אזטימיב ומעכבי PCSK9: חיזוק לסטטינים
- אזטימיב
אזטימיב מפחית ספיגת כולסטרול במעי:
- כתכשיר יחיד: הוא מוריד LDL בכ-15%-20%
- בשילוב עם סטטין: הוא מאפשר הפחתה נוספת של כ-25% מעבר לסטטין בלבד, ונמצא קשור לשיפור נוסף בתוצאות קרדיו-וסקולריים אצל חולים בסיכון גבוה. - מעכבי PCSK9
אלה נוגדנים מונוקלונליים הניתנים בזריקה תת-עורית. הם מונעים פירוק של קולטני LDL בכבד וכך מאפשרים סילוק יעיל יותר של LDL מהדם. בשילוב עם סטטין ואזטימיב הם יכולים להוריד LDL בכ-50%-60%, ולאפשר לרבים בסיכון גבוה מאוד להגיע ליעדים נמוכים של מתחת ל-55 מ"ג/ ד"ל.
טיפולים נוספים: מתי נזדקק להם?
במקרים מסוימים שוקלים תרופות נוספות, כמו שרפים סופחי חומצות מרה, ניאצין או טיפולים פלזמתיים (אפרזיס ליפופרוטאינים), בעיקר בהיפרכולסטרולמיה משפחתית קשה שלא מגיבה לטיפול רגיל. לרוב אלה פתרונות שמיועדים למצבים מורכבים או לאנשים שאינם יכולים ליטול סטטינים בכלל.
כשרמת הטריגליצרידים גבוהה מאוד (מעל כ-500 מ"ג/ ד"ל), כדי להפחית סיכון לדלקת לבלב, משתמשים בפיבראטים ולעיתים גם בתכשירי אומגה 3 פרמקולוגיים במינון של 2-4 גרם ליום, יחד עם התאמות תזונתיות קפדניות.
כאשר הטריגליצרידים גבוהים במידה מתונה יותר, אבל הסיכון הקרדיו-וסקולרי גבוה, סטטינים לרוב נשארים הבחירה הראשונה, בזכות ההשפעה הכוללת על אירועים קרדיו-וסקולריים.
מעקב: איך שומרים על איזון לאורך זמן?
גם אחרי שמגיעים ליעד LDL, חשוב להמשיך במעקב ולהקפיד על הטיפול, כי הפסקת תרופות לרוב גורמת לעלייה מחדש בערכים ולחזרה של הסיכון לרמה קודמת.
- אצל אנשים בסיכון נמוך ללא טיפול תרופתי - מקובל מעקב כל 3-5 שנים.
- אצל מטופלים שמקבלים תרופות - חוזרים על בדיקת פרופיל שומנים כעבור 4-6 שבועות מתחילת הטיפול או לאחר שינוי מינון.
- לאחר התייצבות והגעה ליעד - אפשר לרווח לבדיקות אחת ל-6-12 חודשים, כל עוד אין שינוי משמעותי בגורמי הסיכון או במצב הבריאותי.
- בכל הופעה של תסמינים חדשים, ספק לגבי תופעות לוואי, או רצון לשנות תזונה או פעילות גופנית - מומלץ להתייעץ עם רופא/ה מטפל/ת, ולעיתים לשלב תזונאית או מומחה ליפידים לפי הצורך.
חשוב לדעת
המידע בכתבה אינו תחליף לייעוץ רפואי אישי. בכל שאלה לגבי אבחון, טיפול או שינוי באורח חיים יש לפנות לרופא/ה המטפל/ת.
