הקדמה
דיפתריה (בעברית, אסכרה או קרמת) היא זיהום חיידקי מדבק שפוגע בעיקר בדרכי הנשימה העליונות, באף ובגרון. במקרים שכיחים פחות עלולה המחלה לפגוע גם בעור.
המחלה מדבקת מאד ויכולה לעבור בקלות כשאדם שחולה בה מתעטש או משתעל ורסיסי הרוק שלו חודרים לדרכי הנשימה העליונות של אדם בריא.
הסימפטומים של דיפתריה כוללים:
טיפול בדיפתריה
הטיפול בדיפתריה כולל מתן אנטיביוטיקה ותרופה נגד הרעלן שחיידקי דיפתריה מפרישים. אם קיים חשד לדיפתריה, יבודד החולה בבית החולים.
ילדים רגישים מאד לחיידקי דיפתריה ובמקרים חמורים עלולה המחלה לגרום למותם. כ- 5-10% מהנדבקים בדיפתריה ימותו מסיבוכי המחלה הכוללים קשיי נשימה, דלקת בשריר הלב או בעיות במערכת העצבים.
חיסונים
החיסון נגד דיפתריה כלול בשגרת החיסון במדינת ישראל. מבוגרים צריכים לשקול קבלת מנת דחף של החיסון כשהם נוסעים לאזורים בעולם בהם קיים סיכון גבוה להידבק במחלה.
המחלה ותפוצתה
כיום, דיפתריה נדירה מאד בישראל מאחר שרוב האוכלוסייה מחוסנת נגד המחלה.
לפני הכלת החיסון בשגרת החיסונים היתה זו מחלה נפוצה מאד ואחד מגורמי התמותה העיקריים בקרב תינוקות וילדים. בשנים האחרונות נרשמו בישראל רק כמה מקרים בודדים של המחלה, ללא ארועי תמותה. אבחון דיפתריה מחייב דיווח לרשויות הבריאות.
אף ששכיחות המחלה בישראל נמוכה קיים סיכון להתפרצותה אם מספר המתחסנים ירד מתחת לרמה מסוימת, כפי שאירע בברית המועצות לשעבר בשנות ה-90, לאחר שמספר רב של ילדים לא חוסנו נגד המחלה. 157,000 איש נדבקו ו-5,000 נפטרו מסיבוכי המחלה.
סימפטומים
הסימפטומים של המחלה מתפתחים 2 עד 7 ימים לאחר ההדבקה. משך הזמן שעובר מההדבקה ועד להופעת הסימפטומים נקרא תקופת הדגירה.
סימפטומים של דיפתריה כוללים:
- חום גבוה (מעל 38 מעלות צלזיוס).
- צמרמורת.
- תשישות.
- כאב גרון.
- צרידות.
- שיעול.
- כאב ראש.
- קשיי בליעה או כאב בזמן הבליעה.
- קשיי נשימה.
- הפרשות דמיות מהאף בעלות ריח רע.
- נפיחות בשקדים ובבלוטות הלימפה בצוואר.
בנוסף מתפתח קרום לבן-אפור בתוך הגרון. כשקרום זה מכסה את הגרון ואת השקדים הוא עלול להפריע לנשימה. ניסיון להסיר את הקרום יגרום לדימום.
דיפתריה בעור (Cutaneous diphtheria)
לפעמים עלולה המחלה לפגוע בעור ולא בגרון ולגרום להתפתחות כתמים מוגלתיים על העור, בדרך כלל באזור הרגליים, כפות הרגליים והידיים. עם התקדמות המחלה הופכים הכתמים לכיבים גדולים ואדומים.
הכיבים יגלידו תוך חודשיים עד שלושה חודשים אך לרוב יותירו צלקת.
דיפתריה נטולת סימפטומים
אנשים שחוסנו נגד דיפתריה לא יפתחו כל סימפטומים גם אם ידבקו במחלה. אף על פי כן, למרות שהם עצמם לא יחלו, הם עלולים להדביק אחרים.
גורמים
המחלה נדירה בישראל אך עלולה להיות נפוצה באזורים בהם מספר המתחסנים קטן, כגון:
- אפריקה.
- דרום אסיה.
- מדינות ברית המועצות לשעבר.
חיידקי דיפתריה
ישנם שני סוגי חיידקים הגורמים לדיפתריה:
- קורינבקטריום דיפתריה (Corynebacterium diphtheriae).
- קורינבקטריום אולצראנס (Corynebacterium ulcerans).
החיידק מתפשט כשאדם חולה במחלה משתעל או מתעטש ונתזי הרוק שלו מצליחים לחדור לתוך הפה או האף של אדם בריא. חיידקי דיפתריה עלולים לעבור גם דרך מגע עם חפצים או כלי אוכל שחולה דיפתריה השתמש בהם. לכן ניתן להידבק לאחר שהות קרובה או ממושכת עם אדם חולה או אדם הנושא את החיידק.
הדבקה בדיפתריה בעור תיתכן הדבקה בעקבות מגע עם פצעים מזוהמים בחיידקי דיפתריה, ולא על ידי שאיפת רסיסי רוק נגועים.
הדבקה מבעלי חיים
אפשר להידבק בחיידק קורינבקטריום אולצרנס (Corynebacterium ulcerans) בעקבות מגע עם בקר מאחר שהחיידק נמצא באף ובפה של הבהמות. במקרים מסוימים עלול הזיהום לעבור גם דרך שתיית חלב לא מפוסטר או אכילת מוצרי חלב שהוכנו מחלב לא מפוסטר.
התפתחות המחלה
לאחר ההדבקה מתרבים החיידקים בקצב מהיר ומתפשטים בחלקים הפנימיים של הפה, הגרון והאף. החיידקים מייצרים רעלן (toxin) שמתחיל להרוג את תאי הגרון. התאים המתים מצטברים במהירות ויוצרים קרום שצבעו לבן-אפור בגרון.
הרעלן עלול להתפזר דרך מחזור הדם ולגרום נזקים גם לשריר הלב ולמערכת העצבים.
אבחון
בדרך כלל תאובחן המחלה על סמך הסימפטומים הייחודיים לה לרבות נוכחות הקרום הלבן-אפור בגרון.
משטח
אם קיים חשד לדיפתריה ניתן לאשר את האבחנה על ידי נטילת דגימת תאים מהפה, מהאף ומפצעים על העור (אם קיימים).
הדגימה תלקח באמצעות מקלון הדומה לקיסם לניקוי אוזניים ותיבדק תחת המיקרוסקופ כדי לקבוע את נוכחותם של חיידקי דיפתריה.
דיפתריה מחייבת קבלת טיפול דחוף על מנת למנוע סיבוכים חמורים. אם קיים חשד לדיפתריה מקובל להתחיל את הטיפול עוד טרם קבלת תשובות מהמעבדה.
טיפול
אם קיים חשד לדיפתריה יופנה החולה מיידית לקבלת טיפול בבית החולים. החולה ישהה בבידוד עד לסיום הטיפול.
אם הקרום הלבן-אפור מקשה על הנשימה, הוא יוסר בחלקו או בשלמותו.
דיפתריה מטופלת באמצעות שני סוגי תרופות:
- אנטיביוטיקה שנועדה להכחיד את החיידקים הגורמים לדיפתריה.
- נוגדי רעלנים שמטרתם לבטל את ההשפעה המזיקה של הרעלנים המופרשים על ידי חיידקי הדיפתריה.
רוב החולים יצטרכו ליטול אנטיביוטיקה במשך שבועיים ולאחר מכן יבדקו על מנת לוודא כי לא נותרו בגופם חיידקים. במידה שבבדיקה יימצאו חיידקים יקבל החולה טיפול אנטיביוטי במשך 10 ימים נוספים. מינון התרופות האנטיביוטיות יהיה תלוי במשך המחלה ובחומרתה.
לאחר השלמת הטיפול לא יהווה עוד החולה סכנת הדבקה לאחרים. עם זאת הוא יישאר בבידוד עד שהבדיקות יאשרו שהוא נקי לחלוטין מהזיהום.
חשוב לקבל חיסון נגד דיפתריה לאחר הטיפול מאחר שלא כל הדבקה במחלה תמנע הישנות שלה בעתיד.
בדיקות וטיפול באנשים שבאו במגע עם חולה
כל אדם שבא במגע קרוב עם חולה דיפתריה (בני הבית, מבקרים או אדם שנישק או קיים יחסי מין עם החולה) חייב לפנות מיד לרופא על מנת לוודא שלא נדבק במחלה.
אנשים שהיו במגע קרוב יבדקו על ידי נטילת משטח ויקבלו טיפול אנטיביוטי על מנת למנוע התפתחות של הזיהום גם אצלם. במידת הצורך הם יקבלו מנת דחף של החיסון נגד דיפתריה.
עובדי מערכת הבריאות שטיפלו בחולה דיפתריה יצטרכו גם הם לעבור בדיקת דיפתריה ולקבל טיפול.
דיפתריה של העור
דיפתריה של העור מטופלת באמצעות שטיפה יסודית של הפצעים המזוהמים עם סבון ומים. כעבור פרק זמן של שבועיים ייבדק החולה, כדי לוודא שלא נותר זיהום חיידקי על גבי העור.
סיבוכים
סיבוכי דיפתריה
דיפתריה עלולה להוביל לסיבוכים מסכני חיים.
כשל נשימתי
דיפתריה עלולה לגרום לקשיי נשימה חמורים עקב:
- הקרום שמכסה את הגרון.
- חדירת חלקיקים קטנים של הקרום אל תוך הריאות עלולה לגרום לדלקת ריאות מפושטת.
קיים סיכון לפגיעה משמעותית בתפקוד הריאות עד כדי אובדן היכולת לנשום ואי ספיקה נשימתית (respiratory failure). אם קיים סיכון לאי ספיקה נשימתית יחובר החולה למכונת הנשמה שמזרימה אוויר מועשר בחמצן אל הריאות והחוצה, בזמן שהזיהום יטופל.
דלקת בשריר הלב (Myocarditis)
הרעלן המופרש על ידי חיידקי הדיפתריה עלול לגרום לדלקת בשריר הלב. דלקת זו עלולה לגרום לאי סדירות בקצב פעימות הלב ולדום לב, לפגוע בהולכה החשמלית של הלב ולגרום ללב להתכווץ בקצב איטי מאד (תופעה המכונה ברדיקרדיה, bradycardia). ניתן לטפל בבעיה בעזרת קוצב לב זמני. זהו מכשיר חשמלי קטן המוחדר לחזה ומסייע לשמור על קצב פעימות קבוע.
במקרים חמורים במיוחד עלול הלב להיחלש במידה כזו שלא יוכל לשאוב ולהזרים את הדם בקצב הנדרש, עד כדי אי ספיקת לב.
סיבוכים במערכת העצבים
דיפתריה עלולה לגרום לסיבוכים במערכת העצבים. סיבוכים אלו עלולים להתפתח מספר שבועות לאחר הופעת הסימפטומים הראשונים של המחלה.
שיתוק הסרעפת
אחד הסיבוכים החמורים הוא שיתוק הסרעפת. זהו שריר עבה דמוי כיפה שמפריד בין החזה לבין חלל הבטן ועוזר בתהליך הנשימה.
כשהסרעפת אינה מתפקדת יש צורך במכונת הנשמה. מכונת ההנשמה מחקה את פעילות הסרעפת באמצעות ויסות הלחץ המופעל על הריאות. ללא חיבור מיידי למכונת ההנשמה, שיתוק שרירי הסרעפת עלול להיות קטלני.
שיתוק בסרעפת עלול להתפתח בפתאומיות ובמהירות, תוך כחצי שעה. יתכן שיתוק בסרעפת גם כמה שבועות לאחר התפרצות המחלה, גם אם החולה התאושש מהזיהום הראשוני ומהסיבוכים האחרים.
לכן, ילדים שחלו בדיפתריה ופיתחו סיבוכים נוספים ישארו תחת השגחה בבית החולים במשך כשישה שבועות, גם אם חל שיפור במצבם.
בעיות בשלפוחית השתן
סיבוך אפשרי נוסף הוא פגיעה בעצבים ששולטים בפעילות שלפוחית השתן באופן שמפריע להתרוקנות מלאה של השלפוחית וגורם לסימפטומים הבאים:
- תכיפות במתן שתן.
- מתן שתן בכמות קטנה.
- איבוד שליטה על שלפוחית השתן.
בעיות בשלפוחית השתן נוטות להופיע לפני שיתוק שרירי הסרעפת ולכן עלולות להוות תמרור אזהרה להתפתחות בעיות נשימה חמורות יותר.
דיפתריה ממאירה
דיפתריה ממאירה (hypertoxic diphtheria), או דיפתריה גראביס (diphtheria gravis), היא הצורה החמורה ביותר של המחלה. בנוסף לסימפטומים האופייניים למחלה, אנשים שלקו בדיפתריה ממאירה יפתחו גם:
- דימומים חמורים.
- כשל כלייתי.
במקרים רבים, דיפתריה ממאירה היא קטלנית. ככל הנראה נגרמת המחלה על ידי סוג מסוים של החיידק קורינבקטריום דיפתריאה (Corynebacterium diphtheria).
מניעה
הדרך היעילה ביותר למנוע דיפתריה היא באמצעות חיסון.
תרכיב החיסון נגד דיפתריה מכיל רעלנים שהחיידק מפריש. רעלנים אלו עוברים טיפול ושינוי על מנת למנוע את השפעתם המזיקה. חשיפת מערכת החיסון לרעלנים אלו באופן מלאכותי גורמת ליצירת נוגדנים נגד חיידקי הדיפתריה.
אנשים שחוסנו נגד דיפתריה לא יפתחו סימפטומים גם אם הם ידבקו בחיידק אך חלקם עלולים להפיץ את הזיהום לאחרים.
החיסון המחומש (DTaP+IPV+Hib)
החיסון נגד דיפתריה ניתן כחלק מהחיסון המחומש (DTaP+IPV+Hib) נגד שעלת, דיפתריה, טטנוס, פוליו ודלקת קרום המוח הנגרמת על ידי החיידק המופילוס אינפלואנזה מסוג B.
החיסון לתינוקות ניתן בארבע מנות:
- מנה ראשונה - בגיל חודשיים.
- מנה שנייה - בגיל 4 חודשים.
- מנה שלישית – בגיל 6 חודשים.
- מנה רביעית – בגיל 12 חודשים.
בגילאי בית הספר ובמועד הגיוס לצה"ל ינתנו מנות חיסון נוספות (מנות דחף):
- בגיל 7 (כיתה ב') – חיסון משולב נגד דיפתריה-טטנוס-שעלת וחיסון מומת נגד שיתוק ילדים.
- בגיל 13 (כיתה ח') – חיסון משולב נגד דיפתריה-טטנוס-שעלת.
- בגיל 18– חיסון משולב נגד דיפתריה וטטנוס. חיסון זה ניתן בעת הגיוס לצה"ל, בבסיס הקליטה והמיון (בקו"ם).
החיסון המחומש נחשב לבטוח מאד והוא ניתן בגיל צעיר מאחר שתינוקות וילדים הקטנים הם אלו שעלולים להיפגע בצורה הקשה ביותר על ידי המחלה.
לאחר קבלת החיסון יתכנו תופעות הלוואי הבאות:
- כאב, אדמומית ונפיחות באזור ההזרקה.
- בכי.
- חיוורון.
- חום.
אם התינוק סובל מבעיה במערכת החיסון מומלץ להיוועץ עם רופא הילדים טרם קבלת החיסון.
חיסונים למטיילים לחו"ל
לפעמים, יהיה צורך בחיסוני דחף נוספים נגד דיפתריה כאשר נוסעים לתקופה ממושכת לאזורים בעולם בהם יש שכיחות גבוהה של המחלה. חייבים לקבל מנת דחף נוספת של החיסון נגד דיפתריה אם חלפו יותר מ- 10 שנים מאז קבלת החיסון האחרון.
ניתן להתעדכן באתר משרד הבריאות באשר לחיסונים הנחוצים בהתאם ליעדים שונים בעולם. אזורים בעלי שכיחות גבוהה של דיפתריה כוללים:
מדינות באפריקה הנמצאות דרומית למדבר סהרה (במיוחד ניגריה).
- הודו.
- נפאל.
- בנגלדש.
- אינדונזיה.
- פיליפינים.
- וייטנאם.
- לאוס.
- פפואה גינאה החדשה.
- ברזיל.
- עיראק.
- אפגניסטן.
שכיחות הדיפתריה במדינות ברית המועצות לשעבר בהן פרצה המגפה בשנות ה- 90 ירדה בצורה משמעותית. עם זאת, כדאי לקבל חיסון דחף כאמצעי זהירות אם מבקרים באחת מהמדינות הבאות:
-
- רוסיה.
- אוקראינה.
- לטביה.
- בלרוסיה.
- אסטוניה.
הסיכון להידבק בדיפתריה בישראל נמוך מאד ולכן אין צורך בקבלת מנות דחף נוספות בדרך כלל. אנשים שעובדים בתחום שמגביר את הסיכון להיחשף לחיידקי דיפתריה, דוגמת עובדי מעבדה העוסקים במחלות זיהומיות או עובדי מעבדות מיקרוביולוגיות, עלולים להזדקק למנת דחף נוספת.
