סרטן השד - מידע רפואי - סקירה רפואית

סרטן השד הוא המחלה הממארת השכיחה ביותר בקרב נשים. המודעות הגוברת למחלה, ההיענות לגילוי מוקדם, והתאמה טובה יותר של טיפולים למאפייני הגידול, מביאים לעלייה משמעותית בשיעור הריפוי.

סרטן השד הוא גידול ממאיר המתפתח מתאי הציפוי ("תאי אפיתל") של מערכת יצירה ו/או הובלה של חלב לפטמה: אם הגידול מתפתח מתאים של האשכולות המייצרים חלב הוא נקרא "גידול לובולרי", ואם מקורו  בתאי הציפוי של הצינורות המובילים חלב לפטמה הוא נקרא "גידול צינורי". האחרון הוא הצורה הנפוצה ביותר (למעלה מ-85%) של המחלה. גידול שד נחשב למחלה הממאירה הנפוצה ביותר בקרב נשים בכל העולם, הוא עלול להתפתח גם אצל גברים, אם כי בשכיחות של 1 ל-100 בהשוואה לנשים.

המודעות הגוברת לגילוי מוקדם של המחלה, יחד עם שיפור בהתאמה אישית של הטיפולים, מאפשרים ריפוי בשיעור גבוה של המאובחנות. יש לזכור כי המונח "סרטן השד" אינו מחלה אחת, אלא הוא אוסף של מספר קבוצות (תת-סוגים) של גידולים שמקורם בשד, הנבדלים בביטוי קולטנים להורמוני המין הנשיים (אסטרוגן ו/או פרוגסטרון), רמת ביטוי החלבון Her2 ומאפיינים נוספים. לכן כשמאבחנים גידול ממאיר בשד בוחנים לאילו מהקבוצות הוא משויך. שיוך זה ישפיע על ההמלצה הטיפולית.

איך סרטן השד מתפתח ומתפשט?

ככלל, מחלת הסרטן נוצרת כשמצטברים שינויים מרובים בחומר הגנטי של התא המביאים לחלוקה לא מבוקרת של תאים חולים, הפרעות מטבוליות והתחמקות ממערכות החיסון ומנגנוני הגנה נוספים של הגוף, שנועדו לזהות את התאים הפגומים ולהשמיד אותם. 
התאים הפגומים מתחלקים לרוב מהר יותר מאשר תאים בריאים בסביבתם, הם יכולים ליצור גוש, לגדול על חשבון רקמה בריאה, להתפשט בדרכי הלימפה לבלוטות לימפה סמוכות (בגידולי השד מקובל לבדוק בלוטות לימפה בבית השחי) ואף לזרוע תאים בזרם הדם שישקעו באיברים מרוחקים, כמו העצמות או הכבד, יגדלו בהם וייצרו גרורות.

גורמים המעלים את הסיכון לפתח סרטן השד

במרבית המקרים אין גורם אחד שאפשר להצביע עליו, אולם ידוע שנשים מסוימות נמצאות בסיכון גבוה יותר לחלות. המחלה שכיחה אצל נשים פי 100 מאשר אצל גברים, ואלה גורמי הסיכון המקובלים אצל נשים:

• גיל - הסיכון לחלות בסרטן השד עולה עם הגיל. המחלה נדירה (1% בלבד) מתחת לגיל 30, ומרבית המקרים מופיעים אחרי גיל 50
• היסטוריה משפחתית של סרטן - מקרים של גידולי שד אצל קרובות משפחה מדרגה ראשונה (ולעיתים מדרגה שנייה), ובעיקר אם קרובות המשפחה אובחנו לפני גיל 50, קשורים בעלייה בסיכון לחלות.
• היסטוריה אישית של סרטן - נשים שחלו בסרטן השד בעבר נמצאות בסיכון גבוה יותר לחלות שוב. היסטוריה אישית של ביופסיות שד קודמות עם שינויים בביופסיה המראים על נטייה לשגשוג יתר של רקמת השד, יכולים להעלות את הסיכוי להופעת גידול פי 2 ויותר בשנים הסמוכות לביופסיה.
• חשיפה ממושכת להורמוני מין נשיים במהלך החיים - מחזור חודשי בגיל מוקדם, בלות בגיל מאוחר, נטילה ממושכת של הורמונים אחרי הפסקת הווסת, כל אלו מעלים בדרך כלל את הסיכון פי 1.2 או קצת יותר. 
• מוצא - בישראל, המחלה שכיחה יותר בקרב יהודיות בהשוואה לערביות, ובנוסף, השכיחות גבוהה יותר בקרב ילידות הארץ, אמריקה הצפונית ואירופה.
• אורח חיים – מחקרים מצביעים על קשר בין המחלה להשמנת יתר והיעדר פעילות גופנית. כמו כן, צריכת אלכוהול מופרזת, צריכת שומנים גבוהה וקלוריות עודפות, ועישון, נמצאו כמגבירים את הסיכון לחלות בסרטן.

נטייה גנטית להופעת סרטן השד

בישראל כ-7%-10% מהמקרים הם על רקע תורשתי.
בשנות ה-90 זוהו שני גנים: BRCA 1 ו-BRCA 2 - ששינוי מולד בהם (מוטציה) נמצא כקשור לעלייה בסיכון לפתח מספר גידולים סרטניים, ביניהם סרטן השד, סרטן השחלה, סרטן הערמונית, הלבלב, ולימפומה. כ-50%-80% מנשים שאובחן אצלן פגם גנטי בגנים אלו עלולות לחלות בסרטן השד עד גיל 80. עם זאת, איתור שינוי גנטי בבדיקה אינו מעיד בהכרח שהאישה תחלה. זיהוי שינוי גנטי הוא תמרור אזהרה לכך שהאישה נמצאת בסיכון גבוה לחלות.

כיום, כשעולה האפשרות לרקע תורשתי אצל אישה שחלתה, נשלחות בדיקות לגנים אלו וכן לגנים נוספים שמוטציה מולדת בהם קשורה בעלייה בסיכון לפתח גידול בשד. במכבי, אישה או גבר שחלו אינם צריכים להמתין לפגישה עם יועץ גנטי, והם יכולים למלא שאלון אונקו-גנטי ותוך כשבוע יחזרו אליהם עם הנחיה לאיזו בדיקה הם זכאים והיכן לבצע אותה. שאלון להערכה וירטואלית של הסיכון האונקו-גנטי >>

נשים בריאות מגיל 25 ומעלה, שאחד מקרובי המשפחה שלהן ממוצא אשכנזי או אתיופי, יכולות לגשת לאחת ממעבדות מכבי ללא הפניה ולבצע סדרה מצומצמת יותר של בדיקות בגנים BRCA1/2 (אלו מוטציות ששכיחות יחסית באוכלוסיות אלו).

נשים בריאות מכל מוצא, שבמשפחתן קרובות משפחה עם גידולי שד ושחלה, או קרוב משפחה עם מוטציה בגן שקשור בסרטן השד, יכולות למלא טופס אונקו-גנטי ויועץ בתחום יחזור אליהן עם ההמלצות לבדיקה.

תסמינים של סרטן השד

משוער שבישראל כ-50%-70% מגידולי השד מתגלים בעקבות בדיקת סקר וללא כל תסמינים. במקרים שבהם אישה עברה בירור בעקבות ממצא, התסמין השכיח ביותר הוא הופעת גוש חדש בשד.

תסמינים נוספים:

• שינויים במבנה הפטמה או פריחה בפטמה
• הפרשה דמית מהפטמה
• הופעה של בצקת ואודם בשד, המלווים לרוב עם הגדלה מהירה שלו
• גושים בבית השחי כתוצאה מהתפשטות לקשרי הלימפה

יש לציין כי יכולים להופיע גושים שפירים בשד כמו פיברואדנומות או ציסטות. בכל מקרה של ממצא חדש מומלץ לפנות לבדיקה אצל מומחה.

גילוי מוקדם ואבחון של סרטן השד

• גילוי מוקדם מאפשר לזהות גידולים בשלבים התחלתיים יחסית של המחלה, כשהגידול עדיין לא נמוש, ומזוהה בצילום בלבד
• בחירת בדיקות הסקר לגילוי מוקדם תלויה ברמת הסיכון להופעת המחלה. גילוי מוקדם מגביר את הסיכוי להירפא מהמחלה ולקבל טיפולים קלים יחסית
• במעקב 5 שנים מהאבחנה, כ-90% מהנשים אובחנו בשלב מוקדם, קיבלו  טיפול ראוי והגידול לא חזר

בדיקת ממוגרפיה

ממוגרפיה היא צילום של השד ב-2 מנחים: מלמעלה למטה, ומצד לצד. היא מבוצעת הן כבדיקה להערכת גידול נמוש והן כבדיקת סקר לנשים ללא גידול נמוש.

ההתוויות לביצוע ממוגרפיית סקר:

• נשים בקבוצת סיכון "רגילה" זכאיות לבדיקה במסגרת סל הבריאות בגיל 74-50 אחת לשנתיים. רגישות הבדיקה למציאת ממצאים מוקדמים בצילום בקבוצת גיל זו, לפני שנמוש גוש, היא כ-90%, והקפדה על ביצועה באופן מסודר הוכחה כמפחיתה תמותה מהמחלה.
• לנשים בסיכון מוגבר, למשל במקרה של רקע משפחתי, הבדיקה מומלצת אחת לשנה, לרוב מגיל 40 עד 49, או כעשור לפני שאובחנה קרובת המשפחה. יש לקבל הפניה לבדיקה מרופא/ת משפחה או מכירורג/ית.
• נשים בסיכון גבוה מאוד לגידולי שד מגיל צעיר, למשל נשים שיש להן שגיאה בגנים BRCA1/2, זכאיות לבדיקת MRI שדיים אחת לשנה מגיל 25, ולבדיקת ממוגרפיה מגיל 35-30 שנה.
• לגבי נשים בריאות בגיל 49-40 וללא סיכון מוגבר, קיימות דעות שונות לגבי החשיבות של בדיקת ממוגרפיה סינון, ובישראל היא לא הוכללה בסל הבריאות ומצריכה תשלום השתתפות עצמית בבדיקה.

אולטרה-סאונד שד

אין מדובר בבדיקת סקר, אלא בבדיקה מלווה במקרים של ממוגרפיה לשדיים סמיכים שקשה לזהות בהם שינויים בבדיקת ממוגרפיה והרופא המפענח מבקש זאת כבדיקה נוספת. בדיקה זו מקובלת גם לצורך בירור ראשוני של גוש אצל נשים צעירות, משום שהיא מזהה בקלות ממצאים שפירים בקבוצת גיל זו, כגון ציסטות ופיברואדנומות.
היתרון של הבדיקה הוא בפשטותה ובהיעדר קרינה, אולם בדיקה זו היא סובייקטיבית ותלויה ביכולת של הבודק לזהות ממצא. במקרים של גוש חשוד בממוגרפיה או נמוש בבדיקה גופנית, נעזרים בבדיקה למקם את הגוש ולקחת ממנו דגימה אבחנתית במחט.

ערנות אישית

בדיקת שד עצמית לא הוכחה כיעילה בהפחתת תמותה כבדיקת סקר, אך ערנות של האישה לשינויים בגופה וזיהוי גוש חדש בשד או שינוי בפטמה יכולים להציל חיים.

מומלץ שכל אישה תכיר את מבנה השד שלה ותשים לב לשינויים.

בתקופת הפוריות, לרוב נוח לבדוק את השד לאחר שפוחת הגודש של המחזור החודשי.

טרם ההחלטה על טיפול, יש לברר אם מדובר בגידול פולשני (שבו תאי הסרטן פרצו את הממברנה העוטפת את הצינורות או האשכולות בשד, לתוך רקמת השד עצמה) או בגידול תוך-צינורי (שצומח רק בצינורות החלב ולא פולש לרקמת השד הסמוכה). בישראל גידולים פולשניים מהווים כ-86% מסך הגידולים החדשים המאובחנים מדי שנה, וגידולים תוך-צינוריים מהווים כ-14% בלבד.

גישה טיפולית לגידולים פולשניים

הגידולים הפולשניים אינם מחלה אחת, אלא אוסף של מחלות הנבדלות זו מזו בין היתר בדרגת התמיינות התאים כפי שהיא משתקפת במראה תחת המיקרוסקופ, בביטוי או בהיעדר ביטוי של קולטנים להורמוני המין (אסטרוגן ו/או פרוגסטרון) בגרעיני התא, ובביטוי או בהיעדר של החלבון Her2 במעטפת תאי הגידול. מאפיינים אלו, יחד עם המידע על גודל הגידול ומעורבות קשרי הלימפה, ובחלק מהגידולים ההורמונליים, גם בדיקות מולקולריות (דוגמת אונקוטייפ שד, ממה-פרינט, פרוסיגנה או אנדו-פרדיקט) תורמים להערכת הסיכון להישנות המחלה ולקביעת ההמלצה לטיפול המיטבי.

בחלק מהמקרים יבוצע קודם ניתוח להסרת הגידול בשד, וכן תתבצע דגימת קשר לימפה ראשוני שמנקז את האזור הנגוע בשד ומכונה "קשר זקיף", ולאחריו תינתן המלצה לקרינה וטיפולים סיסטמיים.
במצבים אחרים תילקח דגימה (ביופסיה) מהאזור הנגוע בשד ובקשר הלימפה, תוך השארת סמן מתכתי ("קליפס") באזור שנדגם, ואז יינתנו ראשית הטיפולים הסיסטמיים, שנועדו להביא להקטנה ואף להעלמה של הגידול בשד ו/או בקשרי הלימפה, ולאחר מכן יבוצע ניתוח להסרת האזור שסומן.

ההמלצה אם לנתח תחילה או להתחיל קודם בטיפולים סיסטמיים מתקבלת בדיון משותף של הכירורגים והאונקולוגים המטפלים. כיום יש מספר מצבים של גידול פולשני מוקדם עם מאפיינים "טובים" אצל נשים מבוגרות, שבהם לא נדרשת דגימת קשר הזקיף.

במונח "טיפולים סיסטמיים" כלולים טיפולים אנטי-הורמונים (מותאמים לגיל ולמצב התפקוד של השחלות אצל נשים), כימותרפיה, טיפולים ביולוגיים נגד Her2,תרופות ממשפחת אימונותרפיה, וגם כדורים המתואמים לחלק מהנשים שאובחנו עם גידול על רקע תורשתי. לעיתים משלבים מספר טיפולים.

קרינה ניתנת לרוב אחרי הניתוח, ולעיתים מבוצעת במהלך הניתוח עצמו. שאלי את הכירורג/ית שלך מה ההמלצה התמאימה עבורך. 

גישה טיפולית לגידולים שאינם פולשניים

קיימים שני סוגים:

• גידולים לא פולשניים שבהם תאים ממאירים צומחים בתוך צינורות החלב ומכונים Ductal Carcinoma in Situ (DCIS). הטיפול הנדרש הוא הסרה בשוליים נקיים של DCIS וקרינה לשאר השד, או הסרת כל השד אם הממצאים מפושטים מאוד בשד.
• גדילה של תאים ממאירים באשכולות המייצרים חלב, המכונה Lobular Carcinoma (LCIS), אינה נחשבת סרטן, אלא "סמן" לעלייה בסיכון להופעה של גידולים בשד, ואינה דורשת הסרה בשוליים נקיים.

בנוכחות DCIS שיש בו ביטוי קולטנים לאסטרוגן, ובנוכחות LCIS, מקובל לטפל כמה שנים טיפול אנטי-הורמוני (לרוב בטמוקסיפן) להפחתת סיכון להופעת גידולי שדיים בעתיד.

האם כדאי לקבל חוות דעת רפואית נוספת בעת האבחנה?

לכל חולה במצב רפואי מורכב מגיע לשקול חוות דעת נוספת  ממומחה בתחום. ייתכן שחוות הדעת הנוספת יכולה לתרום להבנה טובה יותר של המצב הרפואי ואפשרויות הטיפול.

ההחלטה בעת האבחנה הראשונה היא החשובה ביותר, כיון שמטרת הטיפול היא בראש ובראשונה לרפא אותך במינימום תופעות לוואי.

מניעת סרטן השד

התערבות למניעה של סרטן השד רלוונטית בעיקר לאוכלוסיות בסיכון מוגבר.

אצל נשים עם ביופסיות שד קודמות שהראו שגשוג יתר של רקמת השד או LCIS, ניתן לטפל כ-5 שנים בכדור אנטי-הורמוני (טמוקסיפן) ולהפחית הסיכון לחלות ב-50%-85%.

חלק מהנשים עם סיכון מוגבר על רקע תורשתי יבחרו בכריתה מונעת של השדיים (עם או בלי שימור הפטמות) כאמצעי להפחתת הסיכון להופעת גידולי שד.

היות שאצל רוב הנשים לא ניתן להצביע על גורם סיכון מסוים, ממליצים על אורח חיים בריא הכולל הימנעות מהשמנת יתר, פעילות גופנית סדירה, ותזונה עשירה בסיבים וירקות.