מלריה - טיפול מונע

מהי מלריה?

מלריה היא מחלה זיהומית הנפוצה באזורים טרופיים. היא נגרמת על ידי מספר סוגים של טפילי מלריה (plasmodia) המועברים באמצעות עקיצת יתושים. המחלה נפוצה במדינות מסוימות במזרח הרחוק, בדרום ובמרכז אמריקה, במרבית ממדינות אפריקה ובפפואה גינאה החדשה.

בדרך כלל יתפתחו הסימפטומים של המחלה במהירות, כ-8 ימים לאחר העקיצה. עם זאת, הטפילים עלולים להישאר רדומים בגוף במשך מספר חודשים. הסימפטומים האופייניים למלריה הם התקפים חוזרים של חום וצמרמורת.

כל סוגי המלריה מסוכנים אך המחלה הנגרמת על ידי הטפיל פלאסמודיום פאלציפרום

(Plasmodium falciparum) היא החמורה ביותר. מחלה זו עלולה להתפתח מהר מאד ולגרום לתחלואה קשה ואף למוות.

תפוצת המחלה

מלריה שכיחה באזורים טרופיים או סוב-טרופיים. על פי הערכות ארגון הבריאות העולמי (World Health Organization, WHO), בשנת 2008 התגלו 243 מיליון מקרים של מלריה. כמיליון חולים מתו מהזיהום, רבים מהם תינוקות וילדים במדינות אפריקאיות דרומית למדבר סהרה (Sub-Saharan Africa).

על פי דיווחים קיימים, ב-15 השנים האחרונות מספר מקרי המלריה בישראל אינו עולה על 100 בשנה. בכל המקרים מדובר במחלה שהתפתחה אצל אנשים שחזרו מטיול בחו"ל או במקרי תחלואה חוזרים. מאז 1973 לא נרשם אף מקרה של מלריה עקב הדבקה מקומית בישראל. בשנים 1989-2003 ארעו רק 3 מקרי מוות מהמחלה בישראל.

אם מתפתחים סימנים שעלולים להצביע על מלריה לאחר השיבה לישראל יש לפנות בהקדם לבית החולים וליידע את הצוות הרפואי במקום על השהייה באזור נגוע במלריה.

טיפול מונע ומטרתו

טרם פותח חיסון נגד מלריה. עם זאת, קיים טיפול מונע שמבוסס על נטילת תרופות נגד טפילי המלריה לפני, בזמן ולאחר השהייה באזורים הנגועים.

התרופות המשמשות לטיפול במלריה ולמניעת המחלה כוללות:

• כלורוקווין (שמות מסחריים: ארלן®, ניבאקוין®, אבלוקלור®) והידרוקסיכלורוקווין (שם מסחרי: פלקווניל®). אלו התרופות המועדפות לאזורים בהם טפילי מלריה עדיין רגישים לכלורוקווין. אם ידועה עמידות של הטפילים או אי סבילות לתרופות אלה ניתן להחליף אותן בחלק מהתרופות הרשומות מטה.
• מפלוקווין (שמות מסחריים: לריאם®, מפאקווין®). תרופה זו יעילה באזורים בהם טפילי המלריה עמידים לכלורוקווין.
• מלרון® (מכיל שני חומרים: אטובקוון ופרוגואניל) ו- דוקסיציקלין (שמות מסחריים: דוקסילין®, ויברמיצין®, דוריתרים®, דוקסיוד®). תרופות אלו משמשות באזורים בהם יש זני טפילים העמידים לכלורוקווין ולמפלוקווין.
• פרימקווין. תרופה זו ניתנת לאחר נטילת מלרון, כשיש צורך להגן מפני הדבקה בטפילי מלריה מזן ויוקס.

יש להיוועץ בצוות המקצועי במרפאות למטיילים או בלשכות הבריאות האזוריות כדי לוודא שהתרופות מתאימות:

• לאזורי הביקור.
• לזני הטפילים הנפוצים באזורי הביקור.
• לעמידות הטפילים לתרופות.
• לנתונים האישיים של היוצאים לחו"ל.

מידע על הטיפול המונע

משרד הבריאות ממליץ על נטילת טיפול מונע לקראת נסיעה לחו"ל לאזורים בהם קיים סיכון להדבקה במלריה.

רשימה מעודכנת של המדינות בסיכון והתרופות המתאימות לכל אזור אפשר לקבל במרפאות למטיילים ובלשכות הבריאות האזוריות. כמו כן ניתן למצוא רשימת מדינות עדכנית באתר המרכז לבקרה ולמניעת מחלות בארצות הברית (CDC) (באנגלית), לרבות המלצות לתרופות הנדרשות.

צורת המתן

הטיפול המונע ניתן כטבליות לנטילה דרך הפה. הטיפול המתאים יקבע בהתאם לסוגי הטפילים הנפוצים באזור הנסיעה וכן לפי גילו ומצבו הבריאותי של הנוסע.

מתי ניתן הטיפול המונע?

• כלורוקווין – יש להתחיל שבוע לפני הגעה לאזורי הסיכון.
• דוקסיציקלין – יש להתחיל בנטילת התרופה יום לפני הכניסה לאזור הנחשב נגוע במלריה.
• מלרון – יש להתחיל יום או יומיים לפני הכניסה לאזור הנחשב נגוע במלריה.
• פרימקווין – בדרך כלל ינתן מיד לאחר סיום הטיפול במלרון אך אפשר לתת גם שבוע לפני סוף הטיפול המונע במלרון. משרד הבריאות ממליץ שתחילת הטיפול בפרימקווין תהיה אחרי החזרה לישראל.
• מפלוקווין - יש להתחיל לפחות שבוע לפני הגעה לאזורים בהם קיימת סכנת הדבקה במלריה. אם אין מספיק זמן יש ליטול מנה אחת של מפלוקווין כל יום במשך 3 ימים רצופים. לאחר מכן יש ליטול מנה אחת מדי שבוע.

רצוי להתחיל ליטול מפלוקווין 2-3 שבועות לפני הנסיעה כדי לוודא שלא מתפתחות תופעות לוואי קשות.

אופן נטילת הטיפול

כלורוקווין

מינון הטיפול המונע המומלץ למבוגרים מגיל 14 ומעלה הוא 500 מיליגרם (מ"ג). יש לקחת טבליה אחת או שתי טבליות של 250 מיליגרם פעם בשבוע, תמיד באותו יום ובאותה שעה. לגבי מינונים המתאימים לילדים מתחת לגיל 14 שנים יש להיוועץ בצוות המקצועי במרפאות המטיילים.

דוקסיציקלין

המינון המונע המומלץ למבוגרים מגיל 14 ומעלה הוא 100 מיליגרם (מ"ג). יש ליטול טבליה אחת פעם ביום, רצוי באותה שעה.

ילדים בגילאי 11-14 שנים יקבלו 75 מיליגרם (3/4 טבליה) פעם ביום, רצוי באותה שעה. ילדים בני 8-11 שנים יקבלו 50 מיליגרם (1/2 טבליה) פעם ביום, רצוי באותה שעה.

מומלץ ליטול את התרופה עם הרבה מים כדי למנוע גירוי בוושט. יש להימנע משכיבה או משינה במשך לפחות שעה לאחר נטילת הטבליה.

מלרון

המינון המומלץ למבוגרים ולילדים השוקלים מעל 40 קילוגרם (ק"ג) הוא טבליה אחת למבוגר (Malarone Tablet for Adults) פעם ביום, רצוי באותה שעה.

ילדים שמשקלם נמוך מ-40 קילוגרם יקבלו טבליות לילדים (Malarone Pediatric Tablets) במינון המותאם למשקל גופם, כמפורט:

• תינוקות וילדים שמשקלם 11-20 קילוגרם – טבליה אחת לילדים פעם אחת ביום.
• ילדים שמשקלם 21-30 קילוגרם – מנה אחת של 2 טבליות לילדים פעם אחת ביום.
• ילדים שמשקלם 31-40 קילוגרם – מנה אחת של 3 טבליות לילדים פעם אחת ביום.

מומלץ ליטול את התרופה עם אוכל או עם משקה חלבי. רצוי לקחת את הטיפול המונע באותה שעה מדי יום. אם נשכחה מנה יש לקחת אותה מיד כשנזכרים, אך לא מומלץ ליטול שתי מנות יחד.

במקרה של הקאה המתרחשת סמוך לאחר נטילת מלרון וחשש לפליטת התרופה, אפשר לבלוע מנה נוספת.

מפלוקווין

יש ליטול מנה אחת של מפלוקווין כל שבוע, באותו היום, רצוי באותה שעה. המינון הנדרש למניעה הוא 5 מיליגרם לכל קילוגרם משקל גוף (5 מ"ג/ק"ג), כמפורט:

• תינוקות מגיל 3 חודשים עד גיל שנתיים (במשקל 5-12 קילוגרם) - רבע טבליה (1/4).
• ילדים בגילאי 2-7 שנים (במשקל 13-24 קילוגרם) – חצי טבליה (1/2).
• ילדים בגילאי 8-10 שנים (במשקל 25-35 קילוגרם) – שלושת-רבעי טבליה (3/4).
• ילדים בגיל 11 שנים ומעלה ומבוגרים (במשקל 36 קילוגרם ויותר) – 1 טבליה.

יש לבלוע את הטבליה עם כוס נוזלים אחת לפחות. לא רצוי לחצות את הטבליה עקב טעמו המריר של החומר מפלוקווין.

כשצריך לתת את התרופה לילדים או לאנשים המתקשים בבליעת טבליות ניתן לכתוש את הטבליה ולערבב אותה עם מעט מים או משקה אחר (גם חלב).

משך הטיפול המונע

• כלורוקווין – יש ליטול את התרופה במהלך כל הביקור ובמשך 4 שבועות לאחר מכן.
• דוקסיציקלין – יש ליטול את התרופה ברציפות במשך כל הביקור ובמשך 4 שבועות לאחר מכן.
• מלרון – יש ליטול את התרופה מדי יום במשך כל הביקור ובמשך 7 ימים לאחר מכן.
• מפלוקווין – יש ליטול את התרופה ברציפות משך כל הביקור ובמשך 4 שבועות לאחר מכן.

היכן אפשר לקבל?

אפשר לקבל מרשם לתרופות נגד מלריה במרפאות המטיילים ובלשכות הבריאות האזוריות.

קהלי יעד ואזורים בעולם

הטיפול המונע נגד מלריה מומלץ ליוצאים לחוץ לארץ המתכננים לבקר באזורים בעלי סיכון גבוה להיחשף למחלה, לרבות:

• מרכז אמריקה והרפובליקה הדומיניקנית.
• דרום אמריקה (למעט צ'ילה ואורוגוואי).
• מדינות אפריקה הנמצאות דרומית למדבר סהרה.
• פפואה גינאה החדשה.
• מדינות רבות באסיה.
• מדינות רבות במזרח התיכון.

רשימה מעודכנת של המדינות בסיכון והתרופות המתאימות לכל אזור אפשר לקבל במרפאות למטיילים ובלשכות הבריאות האזוריות. כמו כן ניתן למצוא רשימת מדינות עדכנית באתר המרכז לבקרה ולמניעת מחלות בארצות הברית (CDC) (באנגלית), לרבות המלצות לתרופות הנדרשות והתייחסות למידת הסיכון בהתאם לעונות השנה.

על פי הנחיות משרד הבריאות יש לנקוט אמצעים למניעת עקיצת יתושים ברחבי היבשות אפריקה, אסיה, דרום ומרכז אמריקה, גם באזורים עבורם אין המלצה לקבלת טיפול תרופתי מונע למלריה.

כלורוקווין

תופעות הלוואי של כלורוקווין כוללות:

• טעם מר.
• בחילה (ניתן להפחית על ידי נטילת התרופה עם האוכל).
• כאב ראש.
• גרד בעור (אצל אנשים ממוצא אפריקאי).

על פי נתוני משרד הבריאות התרופה עלולה לגרום לטשטוש ולסחרחורת. תופעות אלה נדירות וחולפות במהירה, עם הסתגלות הגוף לתרופה.

אם תופעות הלוואי אינן חולפות או מטרידות מאד ניתן להחליף לתרופות אחרות כמו מלרון או דוקסיציקלין, בהתייעצות עם הרופא המטפל או רופא מרפאת המטיילים.

לאחר שימוש ממושך (מספר שנים) בתרופה תיתכנה בעיות עיניים.

מלרון

אצל חלק קטן מהמשתמשים עלולה התרופה לגרום לתופעות הבאות:

• בחילה.
• הקאה.
• שלשול.
• כאב בטן.
• כאב ראש.
• חוסר תאבון.
• תשישות.
• סחרחורת.

תופעות אלו אינן שכיחות. אצל ילדים עלולה התרופה לגרום לבחילה ולגרד בעור.

דוקסיציקלין

מרבית תופעות הלוואי המיוחסות לתרופה נחשבות קלות. במקרים מסוימים עלולה התרופה לגרום לבעיות קלות במערכת העיכול הכוללות שלשול, בחילה, הקאה, כאב בטן, חוסר תיאבון, חוסר נוחות בקיבה ובגרון, צרבת ולפטרת.

מאחר שהתרופה עלולה לגרום לגירוי הוושט אין לקחת אותה בשכיבה ויש להקפיד כי תחלוף לפחות שעה ממועד נטילת התרופה ועד לשינה.

נטילת דוקסיציקלין עלולה לגרום לרגישות מוגברת של העור בעת חשיפה לשמש או למקור אחר של קרניים אולטרה סגולות. לכן יש למרוח קרם הגנה וללבוש ביגוד ארוך בזמן הטיפול בדוקסיציקלין.

לא ידועות תופעות לוואי משמעותיות עקב שימוש ממושך.

מפלוקווין

תופעות לוואי האופייניות למפלוקווין כוללות כאב ראש, סחרחורת, הפרעות שינה ותגובות פסיכיאטריות (חרדה, דיכאון, התקפי חרדה והזיות). לפיכך חשוב לעדכן את הרופא המייעץ אודות בעיות קודמות בתחום בריאות הנפש, לרבות דיכאון בדרגה קלה.

רצוי שאנשים שלא נטלו מפלוקווין בעבר ייקחו את התרופה שבועיים – שלושה לפני הנסיעה כדי לוודא שלא מתפתחות תופעות לוואי שאינן נסבלות.

מתי אין לתת טיפול מונע

מלרון

על פי הנחיות משרד הבריאות השימוש במלרון אסור במקרים הבאים:

• תינוקות וילדים שמשקלם אינו עולה על 11 קילוגרם.
• רגישות לאחד ממרכיבי התרופה (אטובקוון, Atovaquone או פרוגואניל, Proguanil Hydrochloride).
• אי ספיקת כליות חמורה.
• נטילה יחד עם התרופות הבאות: ריפאמפיצין (נוגד שחפת, שמות מסחריים: רימקטן® , ריפדין®), ריפאבוטין (נוגד שחפת, שם מסחרי: מיקובוטין®), טטראציקלין (אנטיביוטיקה) או מטוכלופרמיד (נוגד הקאה, שם מסחרי: פרמין®).
• נשים הרות או מניקות, אלא אם יעילות נטילת התרופה עולה על מידת הסיכון לחשיפה למלריה. יש להיוועץ עם רופא מומחה טרם קבלת החלטה על נטילת התרופה.

כלורוקווין

נטילת תרופה זו אינה מומלצת במקרים הבאים:

• אנשים הסובלים מבעיות כבד או כליות.
• אנשים הלוקים בפסוריאזיס או אפילפסיה (מחלת הנפילה).
  
  

דוקסיציקלין

על פי הנחיות משרד הבריאות השימוש בתרופה זו אסור במקרים הבאים:

• נשים הרות.
• ילדים מתחת לגיל 8.
• אנשים החשופים לקרני השמש לאורך זמן.

דוקסיציקלין אינה אינה מומלצת לאנשים הלוקים בבעיות כבד. כמו כן לא רצוי שאנשים הרגישים לאנטיביוטיקה מסוג טטראציקלין יטלו תרופה זו.

השימוש בדוקסיציקלין עלול לפגוע ביעילותן של גלולות למניעת הריון ולכן רצוי להשתמש באמצעי מניעה אחרים במהלך הטיפול בתרופה זו.

שימוש בדוקסיציקלין (בבליעה) למטרת טיפול באקנה במינון מספק עשוי להעניק הגנה נגד מלריה. יש לברר זאת עם הרופא המטפל טרם קבלת החלטה על נחיצות הטיפול.

מפלוקווין

• אין לתת מפלוקווין לאנשים הסובלים מאפילפסיה או מהתקפי פרכוס.
• התרופה אינה מומלצת לאנשים הלוקים בדיכאון או בבעיות פסיכיאטריות אחרות. יש הממליצים להימנע ממפלוקווין גם אם אחד מבני המשפחה הקרובה סובל מבעיות מסוג זה.
• התרופה אינה מומלצת עבור אנשים הסובלים מבעיות חמורות בכבד או בלב.

פרימקווין

אין לתת פרימקווין לאנשים הסובלים מחסר של האנזים G6PD (ידוע גם 'כרגישות לפול'). מומלץ לבצע בדיקה טרם התחלת הטיפול בתרופה אם המצב אינו ידוע או ברור.

אזהרות מיוחדות

יש לוודא שהטפילים השכיחים באזור המיועד לטיול רגישים לתרופה אותה נוטלים כטיפול מונע. זנים מסוימים של טפילי מלריה פיתחו עמידות נגד התרופות הוותיקות יותר (דוגמת כלורוקווין).

פלקווניל (הידרוקסיכלורוקווין)

• אנשים המקבלים פלקווניל® במינון גבוה לטיפול במחלות אחרות אינם זקוקים לתוספת למטרת מניעת מלריה.
• אין ליטול פלקווניל עם התרופות הבאות למניעת מלריה, מחשש לסיכון מוגבר לרעילות התרופות: כלורוקווין, מפלוקווין או קינין.

כלורוקווין

במידה שנוטלים כלורוקווין או פלקווניל במשך למעלה משנתיים יש לבצע בדיקת עיניים.

טיפול מונע נגד מלריה בהריון

משרד הבריאות ממליץ לנשים הרות או לנשים המתכננות הריון להימנע מנסיעה למקומות הנגועים במלריה.

כלורוקווין – אפשר ליטול את התרופה במהלך ההריון. אם בכל זאת נדבקה האישה ההרה במלריה, מחלתה תהיה קשה יותר.

פלקווניל (הידרוקסיכלורוקווין) – אפשר להשתמש בתרופה זו במהלך ההריון אך המידע הקיים אודות תרופה זו ובטיחותה במהלך ההריון מוגבל.

מלרון – התרופה אינה מומלצת לשימוש בתקופת ההריון אלא במקרים בהם קיים סיכון גבוה להדבקה, או אם קיים סיכון להדבקה בזן הגורם למלריה קשה אשר עמיד לתרופות אחרות, או אם האישה ההרה סבלה מתופעות לוואי קשות לתרופות אחרות.

דוקסיציקלין – התרופה אסורה לשימוש בקרב נשים הרות. יש להימנע מכניסה להיריון בעת נטילת התרופה ובמשך שבוע לאחר מכן.

טיפול מונע נגד מלריה בהנקה

מלרון – התרופה אינה מומלצת לשימוש בתקופת ההנקה אלא במקרים בהם קיים סיכון גבוה להדבקה, או אם קיים סיכון להדבקה בזן הגורם למלריה קשה אשר עמיד לתרופות אחרות.

דוקסיציקלין – התרופה אינה מומלצת לנשים מניקות.

נטילת 'מנת ריפוי' אם קיים חשד להדבקה במלריה

במקרה שקיים חשד להדבקה במלריה ואין אפשרות לפנות את האדם החשוד כחולה במחלה לקבלת טיפול רפואי מתאים תוך 24 שעות, רצוי לתת את הטיפול המפורט להלן כ- 'מנת ריפוי', ובלבד שהתרופה לא נלקחה על ידי החולה במסגרת הטיפול המונע.

סימפטומים שעלולים לעורר חשד למלריה כוללים:

• חום גבוה.
• צמרמורת.
• הרגשה כללית רעה.

יש לעשות כל מאמץ לפנות את החולה לקבלת טיפול רפואי מסודר טרם קבלת
החלטה על נטילת 'מנת ריפוי'.

מלרון

'מנת הריפוי' כוללת נטילת ארבע טבליות מלרון פעם אחת ביום במשך 3 ימים רצופים. רצוי להקפיד על נטילת 'מנת הריפוי' באותה שעה מדי יום.

על פי הנחיות משרד הבריאות השימוש במלרון אסור במקרים הבאים:

• תינוקות וילדים שמשקלם אינו עולה על 11 קילוגרם.
• רגישות לאחד ממרכיבי התרופה (אטובקוון, Atovaquone או פרוגואניל, Proguanil Hydrochloride).
• אי ספיקת כליות חמורה.
• נטילה יחד עם התרופות הבאות: ריפאמפיצין (נוגד שחפת, שמות מסחריים: רימקטן® , ריפדין®), ריפאבוטין (נוגד שחפת, שם מסחרי: מיקובוטין®), טטראציקלין (אנטיביוטיקה) או מטוכלופרמיד (נוגד הקאה, שם מסחרי: פרמין®).
• נשים הרות או מניקות, אלא אם יעילות נטילת התרופה עולה על מידת הסיכון לחשיפה למלריה. יש להיוועץ עם רופא מומחה טרם קבלת החלטה על נטילת התרופה.

כינין (Quinine)

מינון 'מנת הריפוי' למבוגר הוא 8 מיליגרם לכל קילוגרם משקל גוף (8 מ"ג/ק"ג), 3 פעמים ביום, במשך 7 ימים.

אם קיים חשש כי זני המלריה באזור עמידים לכינין יש להוסיף למנת הכינין (המפורטת לעיל) 100 מיליגרם דוקסיציקלין במשך 7 ימים, כמפורט:

1. ביום הראשון, פעמיים ביום. יש להקפיד כי יחלפו 12 שעות בין מנה למנה.
2. בששת הימים לאחר מכן, פעם ביום.

על פי הנחיות משרד הבריאות השימוש בדוקסיציקלין אסור במקרים הבאים:

• נשים הרות.
• ילדים מתחת לגיל 8.
• אנשים החשופים לקרני השמש לאורך זמן.

כמו כן התרופה אינה מומלצת בתקופת ההנקה.

מפלוקווין

יש ליטול מפלוקווין רק אם אין אפשרות לקחת מלרון כ- 'מנת ריפוי'. מינון התרופה הוא כמפורט:

• אדם שלא קיבל טיפול מונע – 15 מיליגרם לכל קילוגרם משקל גוף (15 מ"ג/ק"ג).
• אדם שנטל כלורוקווין כטיפול מונע - 15 מיליגרם לכל קילוגרם משקל גוף (15 מ"ג/ק"ג).
• אדם שלקח דוקסיציקלין כטיפול מונע - 25 מיליגרם לכל קילוגרם משקל גוף (25 מ"ג/ק"ג).

אין לתת מפלוקווין לאנשים הסובלים מאפילפסיה או מהתקפי פרכוס. התרופה אינה מומלצת עבור אנשים הסובלים מבעיות חמורות בכבד או בלב. כמו כן, מפלוקווין אינה מומלצת לאנשים הלוקים בדיכאון או בבעיות פסיכיאטריות אחרות. יש הממליצים להימנע ממפלוקווין גם אם אחד מבני המשפחה הקרובה סובל מבעיות מסוג זה.

אזהרות

• אדם שנטל מלרון כטיפול מונע, לא מומלץ שיקבל 'מנת ריפוי' בכלל מאחר שאין די מידע על תופעות לוואי אפשריות או תגובות גומלין בין התרופות השונות.
• אם ניתנה 'מנת ריפוי' יש להפסיק את נטילת הטיפול המונע במשך 7 ימים.
• יש לעשות כל שניתן על מנת לפנות את החולה לקבת טיפול רפואי בהקדם.