סוכרת הריון - מידע רפואי

סוכרת הריון (Gestational diabetes mellitus GDM) היא סוג ייחודי של מחלת הסוכרת שמתגלה לראשונה במהלך ההריון, בדרך כלל במחציתו השניה.

באופן רגיל מווסתת כמות הסוכר גלוקוז בדם על ידי הורמון שנקרא אינסולין. השינויים ההורמונליים המתרחשים בגוף האישה ההרה במהלך ההריון עלולים להגביר את ייצור הגלוקוז או להפחית את מידת השימוש הנעשה בו ולכן רמתו בדם עולה.

אצל חלק מהנשים ההרות רמת הגלוקוז בדם עולה מעבר לטווח הרצוי מאחר שגופן אינו מסוגל לייצר כמות מספקת של אינסולין כדי להכניס את עודפי הגלוקוז לתוך התאים. גלוקוז מדם האם מגיע אל העובר דרך השליה ולכן אם רמת הגלוקוז בדם האישה ההרה גבוהה אף רמת הגלוקוז אצל העובר תהיה גבוהה ועלולה לסכן אותו.

במרבית המקרים ניתן לאזן את רמת הגלוקוז בדם באמצעות שינויים תזונתיים ופעילות גופנית. עם זאת סוכרת הריון מחייבת ניטור קפדני הן במסגרת עצמית והן במסגרת המרפאות להריון בסיכון גבוה. צוות המרפאה ידריך את האישה ההרה לגבי תזונתה, פעילות גופנית רצויה והמעקב שעליה לבצע. כ-20% מהנשים הלוקות בסוכרת הריון יזדקקו לתרופות ובמקרים חמורים אף לזריקות אינסולין.

בדרך כלל תחלוף סוכרת ההריון מאליה לאחר הלידה אך יתכנו סיכונים וסיבוכים גם בהמשך החיים. נשים שלקו בסוכרת הריון נמצאות בסיכון גבוה יותר לפתח סוכרת מסוג 2 ורצוי שתמצאנה במעקב.

שכיחות סוכרת הריון

במקביל לעלייה בשכיחות סוכרת מסוג 2 באוכלוסיה הכללית עולה גם שכיחות סוכרת ההריון וכ- 14% מהנשים ההרות תילקנה במחלה בדרגות חומרה שונות. השמנת יתר וגילן המבוגר של היולדות מוגדרים כגורמי סיכון שתורמים לעליה בשכיחות המחלה.

בחלק מהמקרים המאובחנים כסוכרת הריון מדובר בנשים שחלו בסוכרת טרם כניסתן להריון אולם לא אובחנו.

במרבית המקרים תאובחן סוכרת ההריון במסגרת בדיקת סקר שגרתית המבוצעת בשבועות 24-28 להריון טרם הופעת סימפטומים. חלק מהנשים הלוקות בסוכרת הריון כלל לא ירגישו בסימפטומים האופייניים למחלה.

עם זאת רמת גלוקוז גבוהה בדם (מצב המכונה 'היפרגליקמיה') עלולה לגרום לסימפטומים הבאים:

• צימאון.
• יובש בפה.
• תכיפות במתן שתן.
• עייפות.
• זיהומים חוזרים לרבות פטרת.
• טשטוש ראייה.

סוכרת נגרמת על ידי רמות גבוהות של הסוכר גלוקוז בדם.

אינסולין

רמת הגלוקוז בגוף מווסתת באמצעות ההורמון אינסולין שמופרש מבלוטת הלבלב הנמצאת מאחורי הקיבה. לאחר האכילה מפרקת מערכת העיכול את המזון ומאפשרת את ספיגת הרכיבים התזונתיים אל זרם הדם. באופן תקין מייצר הגוף אינסולין על מנת להעביר את הגלוקוז מהדם אל תוך התאים. בתאים מפורק הגלוקוז לאנרגיה זמינה לגוף.

סוכרת הריון

במהלך ההריון עולה רמתם של ההורמונים אסטרוגן ופרוגסטרון. הורמונים אלו הופכים את גוף האישה ההרה לעמיד בפני אינסולין ולכן פוחתת התגובה לאינסולין ורמת הגלוקוז בדם עולה. שינויים אלה מתרחשים החל מאמצע תקופת ההריון ועד סופו. באמצעותם מתאפשרת ההזנה הנחוצה להתפתחות העובר.

על מנת לשמור על רמות תקינות של גלוקוז בדמן של הנשים ההרות עולה הפרשת האינסולין בגופן בשיעור של 200% - 250% בתקופת

ההריון. עם זאת רמת הגלוקוז אצל חלק מהנשים ההרות גבוהה במיוחד וגופן אינו מסוגל לייצר די אינסולין כדי להעביר את כל הסוכר לתוך תאי הגוף. מצב זה מכונה סוכרת הריון.

אף שסוכרת הריון מאופיינת בתנגודת גבוהה לאינסולין ובליקויים בהפרשתו בדומה למצב הנצפה בקרב חולי סוכרת מסוג 2 טרם נמצאו המנגנונים שאחראים להתפתחות סוכרת הריון. עם זאת ידועים מספר גורמי סיכון למחלה לרבות:

• BMI גבוה מ- 30. BMI הוא מדד המשקף את מידת תקינות היחס בין הגובה למשקל. ניתן לחשב את ערך ה- BMI באמצעות מחשבון ה- BMI.
• לידת תינוק במשקל העולה על 4.5 קילוגרם (ק"ג) בלידה קודמת (לידת תינוק גדול מכונה 'מקרוזומיה').
• נשים שלקו בסוכרת הריון בהריונות קודמים.
  היסטוריה משפחתית של סוכרת.
• נשים שמוצאן מהודו, פקיסטן, בנגלדש, הקריביים, לבנון, מצריים וארצות המפרץ הפרסי.

מחקרים שנערכו בשנים האחרונות מעלים כי יתכנו גורמי סיכון נוספים למחלה. חוקרים קנדיים גילו שהשמנה בטנית (המכונה 'השמנת תפוח') המלווה ברמות גבוהות של טריגליצרידים במהלך השליש הראשון להריון עלולה להגביר את הסיכון ללקות בסוכרת הריון בהמשך.

תוצאותיו של מחקר שהתפרסם בחודש מרץ 2010 בכתב העת 'מיילדות וגינקולוגיה' מצביעות על כך שעלייה מוגזמת במשקל בשלבי ההריון המוקדמים מגבירה אף היא את הסיכון להתפתחות סוכרת הריון מאוחר יותר. נשים שהוסיפו למשקלן למעלה מ- 0.4 קילוגרם (ק"ג) בשבוע הגבירו את הסיכון שלהן ללקות בסוכרת הריון ב- 74%.

בישראל נהוג להפנות כל אישה הרה לביצוע בדיקת סקר שגרתית המבוצעת בשבועות 24-28 להריון שמטרתה לאתר נשים הנמצאות בסיכון מוגבר ללקות בסוכרת הריון. במקרים מסוימים תתגלה סוכרת הריון במהלך בדיקת דם שגרתית לקביעת רמת הסוכר בדם.

העמסת סוכר חלקית לנשים הרות (OGCT, Oral Glucose Challenge Test)

בדיקה זו נערכת כבדיקת סקר לאבחון סוכרת הריון בשבועות ה- 28-24 להריון על מנת לבחון את סבילות האישה ההרה להעמסת סוכר בשתייה.

הבדיקה מתבצעת ללא צורך בצום ובמהלכה תתבקש האישה ההרה לשתות תמיסה המכילה 50 גרם סוכר. רמת הסוכר בדמה תימדד כעבור שעה משתיית התמיסה על ידי נטילת דגימת דם ורידי. כאשר מתקבל ערך גבוה מהתקין או כאשר ישנו חשד לסוכרת הריון תבוצע העמסת סוכר מלאה הכרוכה בשתיית תמיסה המכילה 100 גרם סוכר.

נשים הרות הנוטלות סטרואידים, נשים שילדו עובר גדול או שעוברן גדול בהריון הנוכחי, נשים שעוברן מת ברחמן בעבר, נשים הסובלות מהשמנת יתר וכן נשים שלקו בעבר בסוכרת הריון בעבר יופנו מיידית לביצוע העמסת סוכר מלאה.

ערך סוכר נמוך מ- 140 מיליגרם לדציליטר (מ"ג/ד"ל) שעה לאחר שתיית התמיסה נחשב תקין. ערך סוכר בדם שווה או גדול מ- 140 מיליגרם לדציליטר (מ"ג/ד"ל) שעה לאחר שתיית התמיסה אינו תקין ומחייב ביצוע העמסת סוכר מלאה.

בדיקה זו תבוצע אך ורק אם התקבלו תוצאות גבוהות בהעמסת הסוכר החלקית. במקרים הבאים יומלץ גם כן על ביצוע בדיקה זו:

• נשים שלהן קרוב משפחה מדרגה ראשונה החולה בסוכרת.
• נשים אשר סבלו מסוכרת הריון בהריונות קודמים.
• נשים שעובריהן גדולים יחסית לגיל ההריון.
• נשים אשר סובלות ממצב של ריבוי מי שפיר.

הבדיקה מבוצעת בבוקר לאחר צום של לפחות שמונה שעות החל מהערב הקודם וכוללת מספר שלבים:

1. זמן אפס. בדיקת רמת הסוכר בדם לפני תחילת הבדיקה בתנאי צום.
2. שתייה של 100 גרם סוכר מסוג גלוקוז אשר מומס במים.
3. זמן 60 דקות. בדיקה של רמת הסוכר בדם כעבור שעה.
4. זמן 120 דקות. בדיקה של רמת הסוכר בדם כעבור שעתיים.
5. זמן 180 דקות. בדיקה של רמת הסוכר בדם כעבור שלוש שעות.

תוצאות הבדיקה ישקפו את רמות הסוכר בצום, לאחר שעה, שעתיים ושלוש שעות. ערכים תקינים הם:

• בזמן 0 (בצום, לפני שתיית הסוכר המומס) - ערכים נמוכים מ- 95 מיליגרם לדציליטר (מ"ג/ד"ל).
• כעבור שעה אחת - ערכים נמוכים מ- 180 מיליגרם לדציליטר (מ"ג/ד"ל).
• כעבור שעתיים - ערכים נמוכים מ- 155 מיליגרם לדציליטר (מ"ג/ד"ל).
• כעבור שלוש שעות - ערכים נמוכים מ- 140 מיליגרם לדציליטר (מ"ג/ד"ל).

כאשר שתיים מתוך ארבע התוצאות חורגות מגבול הערכים התקינים המצב יוגדר כסוכרת הריון. אם נמצא ערך סוכר גבוה רק בדגימה אחת יש לחזור על הבדיקה כעבור חודש ימים.

מחקרים מעלים כי ערכי גלוקוז בדם העולים על 105 מיליגרם לדציליטר (מ"ג/ד"ל) בצום או גבוהים מ- 140 מיליגרם לדציליטר (מ"ג/ד"ל) מגבירים את הסיכון ללידת תינוק מת. כמו כן נמצא שערכי גלוקוז מעל 90 מיליגרם לדציליטר (מ"ג/ד"ל) בצום ומעל 120 מיליגרם לדציליטר (מ"ג/ד"ל) לאחר הארוחה קשורים לעלייה מוגזמת ברקמת השומן ובמשקל העובר.

סוכרת הריון בהריון הקודם

אישה הרה שלקתה בסוכרת הריון בעבר אך תוצאות העמסת הסוכר שביצעה אינן מצביעות על סוכרת הריון נוכחית תקבל הדרכה אודות ניטור עצמי של רמת הגלוקוז בדם. ניטור עצמי מבוצע באמצעות דקירה של צידי קצות האצבע ובדיקת טיפת דם במכשיר ביתי לניטור רמת הגלוקוז בדם. לחילופין עשוי הרופא להורות על ביצוע העמסת סוכר נוספת בשבועות 16-18 או בשבוע ה- 28 להריון.

ערכי הגלוקוז הבאים בדם נחשבים לתקינים וחריגה מהם מצריכה התאמת טיפול שמטרתו שמירה על רמת הגלוקוז בגבולות הטווח התקין:

• רמת גלוקוז בצום – בין 66 מ"ג/ד"ל לבין 90-99 מ"ג/ד"ל.
• רמת גלוקוז שעה לאחר תחילת הארוחה – לא יותר מ- 140 מ"ג/ד"ל.
• רמת גלוקוז שעתיים לאחר הארוחה – בין 90 מ"ג/ד"ל לבין 120-127 מ"ג/ד"ל.

יש להתחיל בטיפול מייד כשמאבחנים סוכרת הריון. הטיפול יכלול הדרכה אודות הניטור והאיזון של רמות הגלוקוז (סוכר) בדם ואודות המעקב אחר התפתחות העובר. הנשים תקבלנה תפריט מיוחד שיסייע להורדת רמת הסוכר בדם תוך התחשבות בצרכים התזונתיים הייחודיים להריון. הניטור העצמי יבוצע מדי יום על מנת לנטר את רמת הגלוקוז בצום ושעה לאחר כל ארוחה.

בקרב 8 מכל 10 נשים שאובחנו כלוקות בסוכרת הריון שינויים בתזונה והקפדה על פעילות גופנית מתאימה יספיקו לאיזון רמת הסוכר בדמן. שאר הנשים תזדקקנה לטיפול תרופתי או לזריקות אינסולין.

ניטור רמת הגלוקוז בדם

הרופא המטפל יסביר לאישה ההרה כיצד למדוד את רמת הסוכר בדמה במסגרת ביתית ומהם הערכים הרצויים. הבדיקות כוללות את המדידות הבאות:

• רמת הגלוקוז בדם בצום (לאחר הפסקת אכילה במשך 8 שעות לפחות, בדרך כלל מיד לאחר שתקום בבוקר).
• שעה אחת לאחר הארוחה.
  
  

הרופא ינחה את האישה ההרה מתי ובאיזו תדירות היא תצטרך לבדוק את רמת הגלוקוז בדמה. במקרים מסוימים תצטרך האישה לנטר את רמת הגלוקוז לאורך ההריון כולו. נשים המקבלות זריקות אינסולין תצטרכנה לבצע בדיקת גלוקוז גם לפני השינה.

אורח חיים ותזונה

הרופא יפנה את האישה ההרה לתזונאית על מנת לבנות תפריט שיסייע לשמירה על רמת גלוקוז תקינה בדם. תפריט זה יכלול המלצות תזונתיות כמפורט להלן:

חלבון רזה

מומלץ לאכול מזונות המכילים חלבון רזה (דל שומן) דוגמת דגים.

רצוי לאכול שתי מנות דגי בשבוע כשאחת מהן כוללת דגים שמנוניים כגון מקרל או סרדינים. מומלץ להגביל את הצריכה של דגים מסוימים כגון טונה.

שמנים בלתי רוויים

חשוב להקפיד על איזון בין שומנים רב-בלתי-רוויים וחד-בלתי-רוויים. צריכת כמויות קטנות של שומנים רב בלתי רוויים תעזור לשמור על בריאות המערכת החיסונית ולהפחית את רמת הכולסטרול.

מזונות המכילים שומנים בלתי רוויים כוללים:

• אגוזים וגרעינים.
• אבוקדו.
• שמן זית, שמן חמניות או שמנים צמחיים אחרים.

פחמימות בעלות אינדקס גליקמי נמוך

נשים שרמת הגלוקוז בדמן בצום גבוהה מהערך התקין או נשים שאובחנו כלוקות בסוכרת הריון צריכות לקבל הדרכה מקיפה לגבי בחירת מזונות המכילים פחמימות. בקרה וצמצום צריכת הפחמימות והסוכרים תסייע בידן לשמור על האיזון ברמת הגלוקוז בדמן.

מומלץ לבחור בפחמימות בעלות 'אינדקס גליקמי' (glycemic index ,GI) נמוך. 'האינדקס הגליקמי' מדרג את המזונות השונים לפי השפעתם על רמת הסוכר בדם. מזונות שערכי האינדקס הגליקמי שלהם נמוכים נספגים לאט מהמעיים לתוך זרם הדם. אלו עשויים להפחית את שיעור העלייה ברמת הגלוקוז בדם לאחר הארוחה ולעזור לשמר את יציבותה.

מזונות בעלי אינדקס גליקמי נמוך עשויים להפחית את מידת הצורך באינסולין. מנגד מזונות בעלי אינדקס גליקמי גבוה יספגו במהירות לזרם הדם ויגרמו לעליה ברמת ברמת הגלוקוז בדם. פסטה מקמח חיטת דורום ובטטה הן דוגמאות לפחמימות בעלות אינדקס גליקמי נמוך.

חלק מהמומחים ממליצים לצמצם את צריכת הפחמימות כך ששיעורן לא יעלה על 33% מהתזונה.

נשים הלוקות בסוכרת הריון ומטופלות באינסולין צריכות להתאים את הסוג, האיכות ואת כמות הפחמימות שהן אוכלות לסוג ולמינון של האינסולין שהן מקבלות. בהתאם לשינויים ההורמונליים והגופניים המתרחשים במהלך ההריון יתכן שידרשו שינויים תזונתיים משמעותיים כדי לשמור על איזון רמת הסוכר בדם.

קלוריות

נשים שה- BMI שלהן לפני ההריון עלה על 27 מומלץ שיפחיתו את סך צריכת הקלוריות היומית. BMI הוא מדד המשקף את מידת תקינות היחס בין הגובה למשקל. ניתן לחשב את ערך ה- BMI באמצעות מחשבון ה- BMI. רצוי להיוועץ בתזונאית על מנת לקבוע את כמות הקלוריות הנחוצה וכיצד להפחית את כמויות המזון.

אצל חלק מהנשים עלולה צריכת הקלוריות היומית לרדת במהלך ההריון עקב בחילה או הקאה. עם זאת לקראת סוף ההריון סך כמות הקלוריות נוטה לעלות. לכן נשים שמזריקות אינסולין עלולות להזדקק למינון גבוה יותר.

בשלבים מתקדמים של ההריון חלה ירידה טבעית ברגישות לאינסולין ולכן נדרשת הזרקת מינונים גבוהים יותר של אינסולין. לפיכך כמות המזון, סוג הפחמימות ושעות האכילה במהלך היום ישתנו על מנת להתאים לדרישות הגוף ולשינויים בשימוש באינסולין.

נטילת תוספי תזונה וסוכרת הריון

במהלך ההריון עלולים להיווצר חוסרים תזונתיים של מתכות, מינרלים וויטמינים לרבות כרום, מגנזיום, אשלגן וויטמין B6. חוסרים אלו עלולים לפגוע ביכולת ייצור האינסולין בלבלב ולכן להוביל להתפתחות סוכרת הריון.

כרום וסוכרת הריון

קיימים מחקרים לפיהם מתן של המתכת כרום משפר את איזון רמת הגלוקוז בדמם של חולי סוכרת מסוג 2 ומאפשר הפחתה במינון האינסולין הנדרש לטיפול בסוכרת הריון. עם זאת כרום אינו מומלץ לנטילה בהריון מאחר שהוא עלול לגרום לפגמים בחומר הגנטי של העובר.

נוגדי חמצון וסוכרת הריון

אף שידוע כי סוכרת הריון עלולה להגביר את שכיחותם של מומים מולדים מסוימים טרם נמצאו המנגנונים שאחראים לגרימת הנזק. מחקרים חדשים מצביעים על שילוב בין רמות גבוהות של סוכר והיווצרות רדיקלים חופשיים בסביבה התוך-רחמית שפוגעים בעובר המתפתח.

מתן נוגדי חמצון לאם הפחיתו את שכיחותם של מומים מולדים מסוימים אף שרמת הגלוקוז בדם נותרה גבוהה. שכיחות המומים המולדים בעובריהן של נשים שלקו בסוכרת הריון ושטופלו בויטמין C היתה פחותה בהשוואה לנשים שלא קיבלו ויטמין C.

טרם קבלת החלטה על נטילת כל תוסף תזונה במהלך ההריון מומלץ להתייעץ עם הרופא המטפל ובפרט אם האישה ההרה נוטלת תרופות לאיזון רמת הסוכר בדמה.

פעילות גופנית

פעילות גופנית תורמת לירידה ברמת הגלוקוז בדם ולכן עשויה לסייע לטיפול בסוכרת הריון. מומלץ לבצע פעילות גופנית מתונה במשך 30 דקות לפחות מדי יום. אפשר לבחור בכל פעילות שתגרום לעלייה מתונה בקצב הלב והנשימות אך יש לקבל יעוץ מקצועי אודות סוגי האימון הבטוחים בהריון טרם תחילת הפעילות.

טיפול תרופתי

כאשר השינויים התזונתיים והפעילות הגופנית אינם מספיקים לצורך איזון רמת הסוכר בדם סביב רמות היעד הרצויות במשך כשבועיים עשוי הרופא להמליץ על טיפול בתרופות או בזריקות אינסולין. בנוסף עשוי הרופא להמליץ על טיפול תרופתי אם בדיקת אולטרה סאונד תעלה כי העובר גדול לגיל ההריון, תופעה המכונה 'מקרוזומיה'.

קיימים מספר סוגי תרופות לטיפול בסוכרת הריון. סוג התרופה יקבע בהתאם לזו שתשיג את היעילות הגבוהה ביותר באיזון רמת הגלוקוז בדמה של האישה ההרה אך לא תגרום לתופעות לוואי בלתי רצויות.

תרופות אפשריות כוללות:

• אינסולין.
• נגזרות (אנאלוגים) קצרות טווח של אינסולין (כמו אספארט או ליזפרו).
• תרופות נוגדות סוכרת לנטילה דרך הפה דוגמת מטפורמין (משווק בארץ בשמות מסחריים גלוקופאג'®, גלוקומין®, גלופור® ומטפורמין-טבע®) או גליבנקלאמיד (משווק בארץ בשמות מסחריים גלובן® וגליבטיק®).

הטיפול בתרופות אלה יופסק מיד לאחר הלידה.

אינסולין

אם גוף האישה ההרה מגלה תנגודת לאינסולין (אינו מגיב לאינסולין) היא עלולה להזדקק לזריקות אינסולין על מנת להבטיח שרמת הגלוקוז בדמה תרד.

אינסולין ניתן בהזרקה בלבד מאחר שהוא רגיש לפירוק על ידי אנזימי העיכול בקיבה (אלו הם חלבונים מיוחדים המזרזים את פירוק המזון לחלקיקים קטנטנים). הרופא או האחות יסבירו כיצד להזריק אינסולין באופן עצמאי, כיצד לאחסן את תמיסות האינסולין ואיך להפטר מהמחטים והמזרקים בצורה נכונה.

ישנם כמה סוגי אינסולין:

• אינסולין רגיל – מוזרק בדרך כלל לפני הארוחות והשפעתו נמשכת עד שמונה שעות.
• נגזרות (אנאלוגים) קצרות טווח של אינסולין (rapid-acting insulin analogues) – אלו יוזרקו בדרך כלל לפני או מיד לאחר הארוחה. הם בעלי השפעה מהירה שאינה נמשכת לאורך זמן.

המינון היומי של אינסולין מבוסס על משקל האישה ההרה ועל גיל ההריון בשבועות ומותאם כך שרמת הגלוקוז תשמר בטווח התקין. עם התקדמות ההריון תחול עלייה במינון האינסולין. עיתוי שינויי המינון יקבע בהתאם לרמת הגלוקוז בדמה של האישה ההרה.

זריקות האינסולין בטוחות לשימוש בזמן ההריון. עם זאת תצטרך האישה ההרה לעקוב בצורה קפדנית אחרי רמת הגלוקוז בדם. בזמן הטיפול באינסולין יש לבדוק את רמו הסוכר בדם מספר פעמים ביום:

• בבוקר, בצום (לאחר הפסקת אכילה במשך לפחות 8 שעות).
• שעה לאחר כל ארוחה.
• לפני שנת הלילה.

אם רמת הגלוקוז בדם נמוכה מדי עלולה האישה ההרה לסבול מהיפוגליקמיה.

תרופות לטיפול בסוכרת לנטילה דרך הפה

במקרים מסוימים ירשום הרופא תרופות להורדת רמת הסוכר שניתנות דרך הפה בשילוב או במקום זריקות האינסולין. שתי תרופות שנחשבות לבטוחות לשימוש בתקופת ההריון הן מטפורמין וגליבנקלאמיד (גליבוריד, מותר לשימוש החל מהשבוע ה- 11 לההריון).

תרופות אלו עלולות לגרום לתופעות לוואי לרבות בחילה, הקאה או שלשול.

השימוש בגליבנקלאמיד, כמו השימוש באינסולין, עלול להוביל בחלק מהמקרים להיפוגליקמיה. מצב זה אינו קורה בדרך כלל בעת השימוש במטפורמין.

ניטור ומעקב אחר העובר

סוכרת הריון עלולה להגדיל את הסיכון לסיבוכים אצל העובר. לכן אישה הרה הלוקה בסוכרת הריון תזדקק לבדיקות נוספות ולמעקב אחר מצב העובר. בדיקות אלה תכלולנה:

• סריקת אולטרה סאונד המכונה 'אקו לב'. סריקה זו מבוצעת בשבועות 18-20 להריון על מנת לבדוק את מבנה הלב של העובר ולאתר ליקויים
• תפקודיים או מומים מבניים.
• מעקב באמצעות סריקות אולטרה סאונד בשבועות 28, 32 ו- 36 ובכל שבוע לאחר שבוע 38 להריון לצורך מעקב אחר גדילת העובר וכמות נוזל מי השפיר.
• ניטור קצב לב העובר ומעקב קפדני אחר מצבו כל שבוע החל מהשבוע ה- 38 להריון.

הלידה

בהתאם לשיקול דעתו של רופא נשים יוצע בדרך כלל לנשים הלוקות בסוכרת הריון ושעובריהן מתפתחים כראוי הליך של השראת לידה (הליך שנהוג לכנות 'זירוז') לאחר השבוע ה- 38 להריון. זירוז הלידה משמעותו גרימת לידה באופן יזום באמצעות החדרת טבליות או ג'ל לנרתיק או על ידי מתן ההורמון אוקסיטוצין לווריד. כל עוד מצב האם והעובר מאפשר זאת ניתן אף להמתין להתחלת לידה טבעית.

במקרים בהם העובר גדול ביחס לגיל ההריון (תופעה המכונה מקרוזומיה) יבחן הרופא אפשרויות שונות של לידה לרבות ניתוח קיסרי. מומלץ

לערוך את הלידה בבית חולים בו יש צוות מקצועי שעבר הכשרה בהחייאת יילודים ושזמין 24 שעות ביממה.

רמת הגלוקוז בדם היולדת תנוטר מדי שעה במהלך הצירים והלידה ובמידת הצורך ינתן טיפול מתאים על מנת לשמר את רמת הסוכר (ערכים רצויים הם בטווח שבין 4 ל- 7 מילימול לליטר (mmol/l)). שעתיים עד ארבע שעות לאחר הלידה תימדד אף רמת הסוכר בדמו של היילוד.

בדיקות והדרכה טרם הכניסה להריון

מומלץ כי נשים הנמצאות בסיכון ללקות בסוכרת הריון יקבלו ייעוץ מתאים טרם הכניסה להריון עקב ההשלכות החמורות של עודף הגלוקוז בדם על בריאות העובר, על הלידה ועל בריאות האישה עצמה. חוסר האיזון ברמת הסוכר בדם בתקופת ההריון עלול לגרום לשכיחות גבוהה יותר של הפלות עצמוניות (ספונטניות) ושל מומים מולדים.

בפרט נכון הדבר עבור נשים שלקו בסוכרת הריון בהריונן הקודם ושוקלות הריון נוסף מאחר שהן בסיכון גבוה (30% - 50%) לפתח סוכרת הריון גם בהריונות הבאים. עליהן לעבור בדיקת העמסת סוכר לפני הכניסה להריון או לכל המאוחר במהלך השליש הראשון להריון (אם חלפה למעלה משנה מאז לידתן הקודמת). במידה שהתוצאות תקינות יש לחזור על הבדיקה שוב בשבועות 26-28 להריון או קודם לכן אם קיימת סיבה רפואית.

מרבית הנשים הלוקות בסוכרת הריון תלדנה תינוקות בריאים. עם זאת העדר הקפדה על איזון רמת הסוכר בדם החל משלבי ההריון המוקדמים עלול להגביר את הסיכון להתפתחות סיבוכים רבים הן אצל האם והן אצל העובר. סיבוכים אפשריים כוללים:

• סיכון מוגבר להפלה.
• התפתחות מומים מולדים חמורים.
• היפרדות השלייה. מצב המתרחש כהשליה מתנתקת מדפנות הרחם.
• סיכון מוגבר לצורך בניתוח קיסרי.
• סיכון מוגבר ללידת עובר מת.

מסיבות אלו נשים הלוקות בסוכרת הריון יבצעו מעקב הריון במסגרת מרפאות להריון בסיכון גבוה. כחלק ממעקב ההריון תנוטר רמת הגלוקוז בדמן ומינון הטיפול התרופתי שהן נוטלות יווסת בהתאם לצורך.

מחקרים מעלים כי נשים המקפידות על איזון סוכרת ההריון מפחיתות את הסיכונים הן שלהן והן של עובריהן ללקות בסיבוכים ולסבול מהשלכות הסוכרת בעתיד.

סיבוכים שעלולים לפגוע בעובר

עודף משקל

עודף גלוקוז בדם האם מעלה את מעבר הגלוקוז דרך השלייה אל העובר וגורם לייצור כמות גבוהה של אינסולין בלבלב של העובר. עודף אינסולין עלול להוביל לגדילה מואצת של העובר ולהשמנה כבר בינקות. מצב בו משקל העובר עולה על 4 קילוגרם (ק"ג) מכונה מקרוזומיה (macrosomia).

בין הסיכונים הנובעים מגדילה מוגברת זו ניתן למנות גם:

• קשיים וסיבוכים בזמן הלידה.
• פציעות בלידה.
• עלייה בשכיחות ניתוחים קיסריים.
• סיכון מתמשך להתפתחות אי-סבילות לגלוקוז.

נזק לשריר הלב

בכנס הסוכרת הבינלאומי שנערך בישראל בדצמבר 2009 הודגש כי עודף אינסולין אצל העובר עלול לגרום לנזק לשריר הלב, לאי סדירות בקצב הלב ולירידה ברמת הסידן בדם מתחת לרמה התקינה (היפוקלצמיה).

לידה מוקדמת ותסמונת נשימתית

רמת גלוקוז גבוהה בדם האם עלולה להגביר את הסיכון להתפתחות צירים מוקדמים וללידה מוקדמת (לפני השבוע ה- 37 להריון). אם משקל העובר גדול במיוחד עלול הרופא להמליץ על הקדמת הלידה.

תינוקות שנולדו לפני הזמן עלולים לפתח תסמונת נשימתית (respiratory distress syndrome) ולהזדקק להנשמה עד שראותיהם יבשילו, יתחזקו ויוכלו לספק את כמות החמצן הנחוצה לגופם. עם זאת תינוקות שנולדו לנשים שלקו בסוכרת הריון עלולים לפתח תסמונת נשימתית גם אם נולדו במועד.

כליאת כתפיים

עובר במשקל גבוה, ובפרט אם משקלו עולה על 4.5 קילוגרם, עלול להוביל למצב חירום מילדותי הנקרא כליאת כתפיים (shoulder dystocia). אף שראשו של העובר מסוגל לעבור דרך תעלת הלידה כתפיו יתקעו מאחורי עצמות האגן. זהו מצב מסוכן המקשה על יכולת הנשימה עקב הלחץ המופעל על בית החזה.

מדובר בסיבוך נדיר ששכיחותו עולה פי 2-6 בקרב נשים הלוקות בסוכרת הריון שעוברן גדול.

רמת גלוקוז נמוכה מדי בדם (היפוגליקמיה)

ילודים שאמהותיהן לקו בסוכרת הריון עלולים לפתח היפוגליקמיה (ירידה ברמות הסוכר בדם) סמוך לאחר הלידה מאחר שגופם ממשיך לייצר כמויות גדולות של אינסולין. שינויים חדים ברמת הגלוקוז בדם עלולים לגרום לפרכוסים ואף לנזק עצבי בלתי הפיך.

ניתן להשיב את רמת הגלוקוז לטווח התקין באמצעות האכלה מהירה או על ידי עירוי תוך ורידי של תמיסת גלוקוז שתינתן ליילוד.

צהבת היילוד

צהבת היילוד תתבטא בגוון צהבהב בעור ובלחמית העין. צהבת מתפתחת כאשר הכבד של היילוד אינו מפותח דיו כדי לפרק בילירובין (bilirubin). זוהי תרכובת הנוצרת מהמוגלובין כשהגוף ממחזר כדוריות דם אדומות זקנות או פגומות. אף שאין מדובר במצב מסכן חיים ברוב המקרים אך יש צורך בקבל טיפול מתאים ובניטור קפדני של היילוד.

סוכרת מסוג 2 בהמשך החיים

תינוקות לאמהות שלקו בסוכרת הריון נמצאים בסיכון מוגבר לסבול ממשקל עודף ולפתח סוכרת מסוג 2 בהמשך חייהם.

סיכון מוגבר לתמותה

העדר טיפול בסוכרת הריון עלול להוביל ללידת עובר מת או לגרום למות התינוק סמוך ללידתו.

סיבוכי סוכרת הריון אצל האם

יתר לחץ דם ורעלת הריון

סוכרת הריון מעלה את הסיכון לפתח יתר לחץ דם במהלך ההריון וללקות ברעלת הריון. רעלת הריון נחשבת לאחד הסיבוכים החמורים ביותר שמסכנים הן את חיי האישה ההרה והן את חיי העובר.

היפוגליקמיה

היפוגליקמיה הוא מצב בו רמת הגלוקוז בדם יורדת מתחת לרמתה התקינה. נשים המקבלות טיפול תרופתי לאיזון סוכרת הריון עלולות להיות בסיכון מוגבר לפתח היפוגליקמיה.

מצב זה עלול לסכן חיים. סימפטומים אופייניים לירידה קיצונית ברמת הסוכר בדם כוללים:

• תחושת רעב.
• רעידות גוף.
• הזעה.
• חרדה או עצבנות.
• חיוורון פתאומי.

ללא טיפול מתאים במועד עלול המצב להוביל לאובדן הכרה מאחר שחלה פגיעה בתפקודי המוח עקב הירידה באספקת הגלוקוז.

הטיפול המיידי בהיפוגליקמיה הוא באמצעות אכילה או שתיה של מזונות עתירי סוכר כגון טבליות גלוקוז או מיץ פרי. במקרים רבים ימליץ הרופא המטפל לשאת בתיק תמיסת גלוקוז מרוכזת כמענה ראשוני לטיפול בהיפוגליקמיה.

נטילת תרופות על ידי נשים הלוקות בסוכרת הריון

הן נשים שאובחנה אצלן סוכרת הריון והן נשים שלקו בסוכרת הריון בהריון הקודם צריכות לנקוט משנה זהירות בכול האמור לנטילת תרופות שיש להן השפעה על יעילות הטיפול בסוכרת לרבות:

מעכבי (ACE (angiotensin converting enzyme

מעכבי ACE משמשים בעיקר לטיפול ביתר לחץ דם ובבעיות לב וכוללים את התרופות הנפוצות הבאות:

• קפטופריל - משווק בישראל בשמות: אסריל®, קפטופריל-טבע®.
• אנאלפריל - משווק בישראל בשמות: אנאלדקס®, אנאלפריל®, נפריל®, קונברטין®.
• ליזינופריל - משווק בישראל בשם: טנסופריל®.
• רמיפריל - משווק בישראל בשמות: טריטייס® או טריטייס קומפאונד® (בשילוב עם תרופה משתנת), רמיטנס® או רמיטנס פלוס® (בשילוב עם תרופה משתנת), רמיפריל טבע® או רמיפריל פלוס טבע® (בשילוב עם תרופה משתנת).

חשיפת העובר לתרופות ממשפחת מעכבי ACE בטרימסטר הראשון קשורה לעלייה בשכיחות עיוותים ומומים מולדים רציניים בהשוואה לתרופות אחרות המשמשות לטיפול ביתר לחץ הדם.

חוסמי קולטני אנגיוטנסין 2 (angiotensin-II receptor blockers ARB's)

תרופות ממשפחה זו מיועדות לטיפול ביתר לחץ הדם ובבעיות לב וכוללות את התרופות הנפוצות הבאות:

• לוסרטן – משווק בישראל בשמות: אוקסאר® או אוקסאר פלוס® (בשילוב עם תרופה משתנת), לוטן® או לוטן פלוס® (בשילוב עם תרופה משתנת), לוסרדקס®, לוסרטן טבע® או לוסרטן פלוס טבע® (בשילוב עם תרופה משתנת).
• קאנדסרטן – משווק בישראל בשם: אטאקנד®.
• ואלסרטן – משווק בשם דיובאן או קו-דיובאן (בשילוב עם תרופה משתנת), אקספורג' (בשילוב של תרופה נוספת להורדת לחץ הדם).

אמנם המידע על השימוש בתרופות אלה בתקופת ההריון מאד מצומצם אך הן עלולות לגרום לנזק לעובר.

חוסמי תעלות סידן

תרופות אלה משמשות בעיקר להורדת לחץ הדם ולהסדרת קצב הלב וכוללות:

• וראפאמיל (verapamil) המשווק בארץ בשמות איקאקור®, איקאפרס®, אפואקור®, וראפרס® ווראקור®.
• דילטיאזם (diltiazem) המשווק בארץ בשמות אדיזם®, דילטאם®, דילטיאזם® ולבודקס®.
• אמלודיפין (amlopidine) המשווק בארץ בשמות אמלו®, אמלודיפין-טבע®, נורווסק® ואקספורג'®.
• פלופידין (felodipine) המשווק בארץ בשמות לוג'ימקס® ופנדיל®.
• לרקאנידיפין (lercanidipine) המשווק בארץ בשמות ואזודיפ® ולרקפרס®.
• ניפדיפין (nifedipine) המשווק בארץ בשמות אוסמו-אדלט®, ניפדיפין-טבע® ופרסולט®. עם זאת, תרופה זו משמשת לפעמים גם לטיפול בצירים מוקדמים.

תרופות אלה עלולות לגרום לירידה באספקת החמצן ולחוסר חמצן לעובר (fetal hypoxia). יש להשתמש בתרופות אלה בזהירות רבה בהריון או להפסיק את נטילתן לפני הכניסה להריון.

תרופות להורדת הכולסטרול בדם

ישנם דיווחים על עיוותים ומומים מולדים בעקבות שימוש בתרופות להורדת כולסטרול ממשפחת הסטטינים. תרופות אלה כוללות:

• אטורבאסטטין (atorvastatin), משווק בישראל בשמות ליפיטור® וטוריד®.
• סימבאסטטין (simvastatin), משווק בישראל בשמות סימוביל®, סימבקסון®, סימבקור® וסימבאסטטין-טבע®.
• פלובאסטטין (fluvastatin), משווק בשם לסקול®.
• פראבאסטטין (pravastatin), משווק בשמות ליפידל®, פראבליפ® ופראבאסטטין-טבע®.
• רוזובאסטטין (rozuvastatin), משווק בישראל בשם קרסטור®.
  
  

בנוסף קיים חשש שירידה בייצור הכולסטרול בגוף עלולה לפגוע בהתפתחות התקינה של העובר. עם זאת העדויות לגבי השימוש בתרופות אלו במהלך ההריון מוגבלות מאד.

גם המידע אודות הבטיחות של התרופות ממשפחת הפיבראטים (בזליפ®, בזאפיבראט®, לופיד®, ליפוזיד®, ליפנור®, נורליפ®) ושל ויטמין B3 (ניאצין) במינון גבוה בתקופת ההריון מצומצם.

רצוי להפסיק את השימוש בתרופות הללו כחלק מההכנה להריון או עם גילוי ההריון ולהיוועץ ברופא לגבי השימוש בתרופות אחרות.

סוכרת עתידית

סוכרת הריון נוטה להשנות בהריונות הבאים. אף הסיכון ללקות בסוכרת מסוג 2 עולה ככל שהאישה שלקתה בסוכרת הריון מתבגרת (50% יותר במהלך 20 השנים לאחר אבחון של סוכרת הריון). בנוסף יתכנו סיבוכים במערכת הלב וכלי הדם לרבות עודף שומנים בדם ויתר לחץ דם בשלב מאוחר יותר בחיים.

אורח חיים בריא הכולל תזונה בריאה ופעילות גופנית מסייע להקטנת הסיכון להתפתחות סוכרת מסוג 2 בעתיד. נמצא שנשים שלקו בסוכרת הריון אך מגיעות למשקל הרצוי בהתאם לגובהן לאחר הלידה מידת הסיכון שלהן ללקות בסוכרת סוג 2 בעתיד קטנה בצורה משמעותית.

סיבוכים נוספים של סוכרת הריון שעלולים לסכן את בריאות האישה ההרה כוללים:

• היפרגליקמיה.
• זיהומים בדרכי השתן שעלולים להסלים לדלקת אגני הכליות (pyelonephritis).
• סיבוכים כתוצאה מניתוח קיסרי.

לאחר הלידה תיבדק רמת הגלוקוז בדמה של היולדת ואם תימצא תקינה יופסק כל טיפול תרופתי שניתן במהלך ההריון לאיזון רמת הסוכר. בקרב למעלה מ- 90% מהנשים שלקו בסוכרת הריון תשוב רמת הגלוקוז לערכים התקינים.

עם זאת סוכרת הריון מהווה גורם סיכון להתפתחות סוכרת סוג 2 ולכן על האישה להיות במעקב צמוד במסגרתו ינוטרו משקל גופה והיקף

מותניה ובפרט במקרים הבאים:

• רמת הגלוקוז בדם בצום (במהלך ההריון) היו מעל 120 מיליגרם לדציליטר (מ"ג/ד"ל).
• סוכרת ההריון אובחנה בשלבי הריון מוקדמים.
• לידת תינוק במשקל גבוה.

לעתים יופנו נשים שלקו בסוכרת הריון לבצע העמסת סוכר גם במסגרת המעקב לאחר הלידה. כמו כן יומלץ להן לפנות לתזונאית לקבלת ייעוץ תזונתי מתאים ולבצע פעילות גופנית מתאימה.

כ- 6 שבועות לאחר הלידה תופנה האישה לביצוע בדיקה לקביעת רמת הסוכר בדם ובהמשך מדי שנה על מנת לוודא שלא התפתחה סוכרת.

על נשים אלו להיות מודעות לסימפטומים האופייניים לרמת סוכר גבוהה בדם (תופעה המכונה היפרגליקמיה) שעלולים להצביע על סוכרת לרבות:

• צימאון מוגבר.
• תכיפות במתן שתן.
• עייפות.