21 יוני 2018 ח' תמוז תשע"ח
תאריך:  03.01.2018 

בדיקת פאפ לאבחון מוקדם של סרטן צוואר הרחם

ד"ר אדוארדו שכטר וסבטלנה דונסקוי

תאריך:  03.01.2018 
בדיקת פאפ מבוצעת למטרת אבחון מוקדם של סרטן צוואר הרחם. 70% מהנשים שילקו בסרטן צוואר הרחם לא עברו בדיקת פאפ מעולם. מדי שנה מאובחנות בישראל כ- 200 נשים הלוקות בסרטן צוואר הרחם. מומלץ לבצע בדיקת פאפ אחת לשלוש שנים, החל מגיל 25 ועד גיל 65, וכך לאתר מוקדם שינויים טרום סרטניים, לטפל בהם ולמנוע את מחלת הסרטן.
כיום ניתן להתחסן נגד נגיף הפפילומה האנושי האחראי לגרימת סרטן הצוואר הרחם. החיסון יעיל ב-70 אחוז, החיסון אינו מחסן כנגד כל זני הנגיף ולכן חשוב ביותר להמשיך ולהיבדק בבדיקת פאפ.
ביצוע בדיקת פאפ באופן שיגרתי מדי שלוש שנים, ללא קשר להופעת סימפטומים, הוכח כיעיל בהורדת התחלואה והתמותה מסרטן צוואר הרחם. מאז הפכה בדיקת פאפ לחלק משגרת הבדיקה הגינקולוגית, בשנות החמישים במאה שעברה, קטן שיעור התמותה מסרטן צוואר הרחם בכ- 70%, במדינות שמבצעות פאפ באופן שגרתי.

מה היא בדיקת פאפ?

בשנת 1928 תיאר לראשונה הד"ר ג'ורג' פאפאניקולאו שיטה לאבחון מוקדם של סרטן צוואר הרחם באמצעות בדיקת תאים הנושרים במהלך בדיקה גינקולוגית, ומכאן שמה, 'בדיקת פאפ'. הבדיקה נועדה לאתר סרטן צוואר הרחם ואינה מתאימה לגילוי מוקדם של סרטן השחלה והרחם.
במהלך הבדיקה מגורדים פני שטח צוואר הרחם ונלקחת דגימת תאים שנבדקת במעבדה על מנת לזהות נגעים טרום סרטניים.  90% ממקרי סרטן צוואר הרחם ניתנים למניעה או לטיפול פשוט ויעיל יחסית בעקבות אבחון מוקדם.
אף ששכיחות מחלת סרטן צוואר הרחם בישראל היא  בין הנמוכות בעולם המערבי, מדי שנה מאובחנות כ- 200 נשים הלוקות במחלה. כ- 75% מהן לא עברו בדיקת פאפ מעולם. על אף חשיבותה של הבדיקה המודעות לביצועה בקרב ציבור הנשים בישראל נמוכה. רק כמחצית מאוכלוסיית הנשים בגילאים המתאימים מבצעות פאפ במכבי. ההיענות הנמוכה נובעת מהעדר מודעות ומהעדר מעקב סדיר אצל רופא נשים.

כיצד מתבצעת הבדיקה?

הבדיקה מתבצעת כחלק משגרת הבדיקה הגינקולוגית. לצורך ביצוע הבדיקה מחדיר הרופא מפשק (ספקולום) לנרתיק על מנת לאפשר גישה מלאה לצוואר הרחם. דגימת התאים נלקחת על ידי מברשות מיוחדות שמוחדרות בתנועה סיבובית לצוואר הרחם. הבדיקה אינה כואבת אך תיתכן אי נוחות קלה.
אין לבצע את הבדיקה במהלך הדימום הווסתי או אם ידועה דלקת בנרתיק מאחר שדלקת עלולה לפגום בתוצאות שיתקבלו. במקרים רבים תאובחן דלקת בתוצאות המשטח ואז תידרש בדיקה חוזרת לאחר חלוף הדלקת.
ניתן לבצע את הבדיקה גם בהריון. יש לבצע את הבדיקה גם לאחר ניתוח לכריתת הרחם במידה שצוואר הרחם לא נכרת.

פאפ דק מהו?

בעבר קובעה דגימת התאים על גבי משטח זכוכית ונשלחה למעבדה לצורך צביעה, בדיקה תחת מיקרוסקופ וקבלת האבחנה. בדיקה זו כונתה ‘conventional smear’ ולקתה בחסרונות רבים לרבות העדר מדגם מייצג של כלל תאי צוואר הרחם, קבלת שכבת תאים בלתי אחידה ואיסוף דגימה שהכילה שילוב של תאי צוואר הרחם ותאי דם.
החל משנת 2010 נכנסה לשימוש  במכבי בדיקה המכונה 'פאפ דק' (Thin Prep PAP, Liquid based Cytology). בשיטה זו מורחפים תאי צוואר הרחם שנאספו בבקבוקון המכיל תמיסת שימור ומועברים למעבדה לצורך עיבוד וקיבוע. הציוד הייחודי המשמש לביצוע בדיקה זו מגביר את רגישותה ואת אמינות התוצאות.
בשיטה זו מתקבל משטח חד שכבתי ואחיד המייצג באופן אמין את כלל תאי צוואר הרחם שנדגמו. מחקרים השוואתיים בין שיטת פאפ דק לבין הבדיקה הוותיקה העלו כי השיטה החדשה רגישה ויעילה יותר למטרת זיהוי נגעים טרום סרטניים ומביאה לפחות תוצאות שליליות  שגויות (‘false negative’). כמו כן מאפשרת הבדיקה זיהוי של נגיף הפפילומה האנושי (HPV).
תשובה לא תקינה בבדיקת פאפ מחייבת המשך ברור שכולל בדיקה של צוואר הרחם בקולפוסקופיה. הקולפוסקופ הוא מיקרוסקופ המאפשר הסתכלות בהגדלה פי 30 על אזור צוואר הרחם. במהלך הקולפוסקופיה מזוהה מקור התאים הבלתי תקינים שנמצאו בבדיקת הפאפ ובמידת הצורך נלקחת דגימת רקמה (ביופסיה) ונשלחת לבדיקה.
נשים בגילאים שונים
על כל אישה בכל גיל להיבדק

משמעות התוצאות

מטרת בדיקת תאי צוואר הרחם היא לחפש סימנים המצביעים כי התאים עוברים שינוי ממצב תקין למצב שאינו תקין, היינו טרום סרטני או סרטני. טרם הפיכתם לסרטניים עוברים התאים מספר שינויים אותם ניתן לזהות באמצעות הבדיקה.
בדיקה שתוצאתה תקינה משמעותה כי לא נמצאו תאים חריגים בדגימה ואילו בדיקה שאינה תקינה עלולה להצביע על מספר מצבים לרבות דלקת או זיהום בצוואר הרחם, נגעים טרום סרטניים, התפתחות לא תקינה של התאים, גדילה לא תקינה של התאים וסרטן צוואר הרחם.

סרטן צוואר הרחם

סרטן צוואר הרחם מתפתח באופן הדרגתי ולכן עשויות לחלוף מספר שנים עד שיהפוך לפולשני. ניתן לנצל חלון זמן זה לאבחון מוקדם ולטיפול. במרבית המקרים בהם מתקבלת תוצאה חיובית בבדיקת פאפ אין מדובר בסרטן אלא בשינויים מזעריים או בנגעים טרום סרטניים הניתנים לטיפול פשוט ויעיל. במקרים בודדים יתכנו שינויים משמעותיים שיחייבו אבחון, ברור וקבלת טיפול מתאים.
ללא טיפול מתאים עלולים נגעים אלו להפוך לסרטניים, אם כי אצל מרבית הנשים לא יתפתח סרטן בצוואר הרחם. שינויים טרום סרטניים אלו מכונים 'נאופלזיה תוך אפיתיאלית בצוואר הרחם' (CIN, Cervical Intra Epithelial Neoplasia).
ההתפתחות ממצב טרום סרטני למצב סרטני הינה איטית מאד ולכן חשוב ביותר לאבחן את המצב בשלב טרום סרטני ובכך, על ידי טיפול פשוט ויעיל, למנוע סרטן צוואר הרחם בעתיד. במידה וסרטן צוואר הרחם לא מאובחן בשלבים ראשוניים, מדובר על מחלה אלימה שעשויה לדרוש טיפולים מורכבים וממושכים.
כ- 99% ממקרי סרטן צוואר הרחם מיוחסים לנגיף הפפילומה האנושי, ובפרט לזנים 16, ו- 18. נגיף הפפילומה מועבר במהלך קיום מגע מיני ועלול לגרום להתפתחות יבלות באברי המין (מחלה הנקראת 'קונדילומה') על ידי זני נגיף 6 ו-11.
בישראל, שכיחות הנגעים הטרום סרטניים בצוואר הרחם הנגרמים על ידי נגיף הפפילומה האנושי גבוהה. כיום ניתן להתחסן כנגד הנגיף. מחקרים רחבי היקף בעולם העלו שהחיסון בטוח ויעיל. הוא מונע כ-70 אחוז מהמצבים הסרטניים וכ-90% ממקרי יבלות על אברי המין.
חשוב לחסן לפני החשיפה לנגיף ולכן החיסון היום ניתן במסגרת תכנית החיסונים של בתי ספר בכיתות ח' הן לבנים והן לבנות. החיסון בישראל מאושר מגיל 9 .