05 יולי 2020 י"ג תמוז תש"פ
תאריך:  29.12.2019 

בדיקות לאבחון מוקדם של סרטן צוואר הרחם

ד"ר אדוארדו שכטר וסבטלנה דונסקוי

תאריך:  29.12.2019 
מדי שנה מאובחנות כ-200 נשים בישראל עם סרטן צוואר הרחם. במקום בדיקת פאפ, מומלץ לבצע בדיקת HPV היעילה יותר באבחון מוקדם של שינויים טרום סרטניים. יש להיבדק אחת לשלוש שנים מגיל 25. בנוסף אפשר לקבל חיסון היעיל ב-70% למניעת סרטן צוואר הרחם. החיסון אינו מספק הגנה נגד כל זני הנגיף ולכן חשוב להמשיך לבצע בדיקת HPV באופן סדיר.
מדי שנה מאובחנות בישראל כ-200 נשים הלוקות בסרטן צוואר הרחם. כ-75% מהן מעולם לא עברו בדיקה לאבחון מוקדם של סרטן צוואר הרחם. על אף חשיבותה של הבדיקה, המודעות לביצועה בקרב ציבור הנשים בישראל נמוכה.
ביצוע בדיקת פאפ באופן שיגרתי מדי שלוש שנים, ללא קשר להופעת סימפטומים, הוכח כאמצעי יעיל להורדת התחלואה והתמותה מסרטן צוואר הרחם. מאז שבדיקת הפאפ הפכה לחלק משגרת הבדיקה הגינקולוגית, בשנות החמישים במאה שעברה, קטן שיעור התמותה מסרטן צוואר הרחם בכ- 70%, במדינות שמבצעות פאפ באופן שגרתי.
כיום במכבי, בדיקת הפאפ הוחלפה בבדיקת HPV שיעילה יותר בזיהוי תאים טרום סרטניים ומאפשרת לזהות את הסיכון להתפתחות סרטן צוואר הרחם באופן מדויק יותר. 

מהי בדיקת פאפ?

בשנת 1928 תיאר לראשונה הד"ר ג'ורג' פאפאניקולאו שיטה לאבחון מוקדם של סרטן צוואר הרחם באמצעות בדיקת תאים הנושרים במהלך בדיקה גינקולוגית, ומכאן שמה, 'בדיקת פאפ'. הבדיקה נועדה לאתר סרטן צוואר הרחם ואינה מתאימה לגילוי מוקדם של סרטן השחלה והרחם.
במהלך הבדיקה מגורדים פני שטח צוואר הרחם ונלקחת דגימת תאים שנבדקת במעבדה על מנת לזהות נגעים טרום סרטניים.  90% ממקרי סרטן צוואר הרחם ניתנים למניעה או לטיפול פשוט ויעיל יחסית בעקבות אבחון מוקדם.

מהי בדיקת HPV (משטח צוואר הרחם)?

בשנים האחרונות נכנסה לשימוש במכבי בדיקת HPV DNA, הנחשבת ליעילה יותר מבדיקת פאפ באבחון מוקדם של סרטן צוואר הרחם. בבדיקת HPV ניתן לזהות נוכחות של נגיף הפפילומה האנושי, שהוא הגורם העיקרי לסרטן צוואר הרחם.
אם בבדיקה מתגלים ממצאים הדורשים בירור נוסף, מתבצעת בדיקת פאפ אוטומטית על אותה הדגימה. שילוב שתי הבדיקות יחד הוא האמצעי היעיל ביותר לזיהוי שינויים טרום סרטניים בתאי צוואר הרחם.
מומלץ לבצע בדיקת HPV אחת לשלוש שנים מגיל 25 עד 54 או על פי הנחיות הרופא.

איך מתבצעת הבדיקה?

הבדיקה מתבצעת כחלק משגרת הבדיקה הגינקולוגית. לצורך ביצוע הבדיקה מחדיר הרופא מפשק (ספקולום) לנרתיק על מנת לאפשר גישה מלאה לצוואר הרחם. דגימת התאים נלקחת על ידי מברשות מיוחדות שמוחדרות בתנועה סיבובית לצוואר הרחם. הבדיקה אינה כואבת אך תיתכן אי נוחות קלה.
אין לבצע את הבדיקה במהלך הדימום הווסתי או אם ידועה דלקת בנרתיק מאחר שדלקת עלולה לפגום בתוצאות שיתקבלו. במקרים רבים תאובחן דלקת בתוצאות המשטח ואז תידרש בדיקה חוזרת לאחר חלוף הדלקת.
ניתן לבצע את הבדיקה גם בהריון. יש לבצע את הבדיקה גם לאחר ניתוח לכריתת הרחם במידה שצוואר הרחם לא נכרת.

ומהי בדיקת פאפ דק?

בעבר קובעה דגימת התאים על גבי משטח זכוכית ונשלחה למעבדה לצורך צביעה, בדיקה תחת מיקרוסקופ וקבלת האבחנה. בדיקה זו כונתה ‘conventional smear’ ולקתה בחסרונות רבים לרבות העדר מדגם מייצג של כלל תאי צוואר הרחם, קבלת שכבת תאים בלתי אחידה ואיסוף דגימה שהכילה שילוב של תאי צוואר הרחם ותאי דם.
בשנת 2010 נכנסה לשימוש במכבי בדיקה המכונה 'פאפ דק' (Thin Prep PAP, Liquid based Cytology). בשיטה זו מורחפים תאי צוואר הרחם שנאספו בבקבוקון המכיל תמיסת שימור ומועברים למעבדה לצורך עיבוד וקיבוע. הציוד הייחודי המשמש לביצוע בדיקה זו מגביר את רגישותה ואת אמינות התוצאות.
בשיטה זו מתקבל משטח חד שכבתי ואחיד המייצג באופן אמין את כלל תאי צוואר הרחם שנדגמו. מחקרים השוואתיים בין שיטת פאפ דק לבין הבדיקה הוותיקה העלו כי השיטה החדשה רגישה ויעילה יותר למטרת זיהוי נגעים טרום סרטניים ומביאה לפחות תוצאות שליליות שגויות (‘false negative’). כמו כן מאפשרת הבדיקה זיהוי של נגיף הפפילומה האנושי (HPV).
תשובה לא תקינה בבדיקת פאפ מחייבת המשך ברור שכולל בדיקה של צוואר הרחם בקולפוסקופיה. הקולפוסקופ הוא מיקרוסקופ המאפשר הסתכלות בהגדלה פי 30 על אזור צוואר הרחם. במהלך הקולפוסקופיה מזוהה מקור התאים הבלתי תקינים שנמצאו בבדיקת הפאפ ובמידת הצורך נלקחת דגימת רקמה (ביופסיה) ונשלחת לבדיקה.
כיום נכנסה לשימוש במכבי בדיקת ה-HPV אשר מסוגלת לזהות תאים טרום סרטניים במידת יעילות גבוהה יותר. אם בבדיקת ה-HPV יתגלו תוצאות המצריכות בירור נוסף, תיערך אוטומטית בדיקת פאפ על אותה הדגימה.
נשים בגילאים שונים
אבחון מוקדם מציל חיים

משמעות התוצאות

מטרת בדיקת תאי צוואר הרחם היא לחפש סימנים המצביעים כי התאים עוברים שינוי ממצב תקין למצב שאינו תקין, היינו טרום סרטני או סרטני. טרם הפיכתם לסרטניים עוברים התאים מספר שינויים אותם ניתן לזהות באמצעות הבדיקה.
בדיקה שתוצאתה תקינה משמעותה כי לא נמצאו תאים חריגים בדגימה ואילו בדיקה שאינה תקינה עלולה להצביע על מספר מצבים לרבות דלקת או זיהום בצוואר הרחם, נגעים טרום סרטניים, התפתחות לא תקינה של התאים, גדילה לא תקינה של התאים וסרטן צוואר הרחם.

סרטן צוואר הרחם

סרטן צוואר הרחם מתפתח באופן הדרגתי ולכן עשויות לחלוף מספר שנים עד שיהפוך לפולשני. ניתן לנצל חלון זמן זה לאבחון מוקדם ולטיפול. במרבית המקרים בהם מתקבלת תוצאה חיובית בבדיקת פאפ אין מדובר בסרטן אלא בשינויים מזעריים או בנגעים טרום סרטניים הניתנים לטיפול פשוט ויעיל. במקרים בודדים יתכנו שינויים משמעותיים שיחייבו אבחון, ברור וקבלת טיפול מתאים.
ללא טיפול מתאים עלולים נגעים אלו להפוך לסרטניים, אם כי אצל מרבית הנשים לא יתפתח סרטן בצוואר הרחם. שינויים טרום סרטניים אלו מכונים 'נאופלזיה תוך אפיתיאלית בצוואר הרחם' (CIN, Cervical Intra Epithelial Neoplasia).
ההתפתחות ממצב טרום סרטני למצב סרטני הינה איטית מאד ולכן חשוב ביותר לאבחן את המצב בשלב טרום סרטני ובכך, על ידי טיפול פשוט ויעיל, למנוע סרטן צוואר הרחם בעתיד. במידה וסרטן צוואר הרחם לא מאובחן בשלבים ראשוניים, מדובר על מחלה אלימה שעשויה לדרוש טיפולים מורכבים וממושכים.
כ- 99% ממקרי סרטן צוואר הרחם מיוחסים לנגיף הפפילומה האנושי, ובפרט לזנים 16 ו- 18. נגיף הפפילומה מועבר במהלך קיום מגע מיני ועלול לגרום להתפתחות יבלות באברי המין (מחלה הנקראת 'קונדילומה') על ידי זני נגיף 6 ו-11.
בישראל, שכיחות הנגעים הטרום סרטניים בצוואר הרחם הנגרמים על ידי נגיף הפפילומה האנושי גבוהה. כיום ניתן להתחסן כנגד הנגיף. מחקרים רחבי היקף בעולם העלו שהחיסון בטוח ויעיל. הוא מונע כ-90% מהמצבים הטרום-סרטניים וכ-90% ממקרי יבלות על אברי המין.
חשוב לחסן לפני החשיפה לנגיף ולכן החיסון היום ניתן במסגרת תכנית החיסונים של בתי ספר בכיתות ח' הן לבנים והן לבנות. החיסון בישראל מאושר מגיל 9 .
קביעת תור לרופא נשים
הבדיקה המקובלת כיום לגילוי מקודם של סרטן צוואר הרחם ומצבים טרום סרטנים הינה הבדיקה הציטולוגית (PAP smear). שיטה זו הוכיחה את עצמה בהורדת התחלואה והתמותה של סרטן צוואר הרחם במידה ומבצעים אותה אחת ל -3 שנים. חסרונה העיקרית של שיטה זו הנה רגישות נמוכה (80-20%) וקושי בזיהוי נגעים טרום סרטניים וסרטן הפולשני ממקור בלוטי, כלומר: תיתכן תשובת פאפ תקינה ובכל זאת נוכחות של
מחלה בצוואר הרחם.

לשם שיפור הרגישות העולם עובר לשימוש ב-HPV DNA TEST אשר בודקת בשיטות של גנטיקה מולקולרית את נוכחות נגיף בפפילומה בצוואר הרחם. הקשר בין נגיף ה-HPV לנגעים טרום סרטניים ולסרטן צוואר הרחם מבוסס היטב, נוכחות הנגיף הכרחית לשם הופעת מחלה ולכן זיהוי הנגיף יכולה לשמש כאמצעי לגילוי מוקדם של שינוים הטרום ממאירים אשר ניתן לטפל בהם וכך למנוע את הסרטן הפולשני.

האם סקר מבוסס HPV DNA יעיל יותר בהשוואה לסקר ציטולוגי?

HPV DNA TEST מגלה את הנשים אשר נשאיות לנגיף , גם אלה עם זיהום חולף לכן הוא רגיש יותר מבדיקת הפאפ. הרגישות של סקר HPV DNA TEST גבוהה יותר מזאת של הסקר הציטולוגיה (84% מול 57% בממוצע).

מחקרים רחבי הקף מארה"ב ואירופה המשווים סקר של אוכלוסיית נשים על ידי בדיקת זני HPV HIGH RISK לעומת סקר באמצעות משטח פאפ, הראו שסקר מבוסס HPV יעיל יותר מסקר פאפ כאשר הסיכון לחלות בנגע טרום סרטני ובסרטן צוואר הרחם נמוך משמעותית לאחר בדקית HPV TEST שלילית, לעומת פאפ שלילי. כמו כן סקר מבוסס HPV מגן בצורה משמעותית נגד סרטן צוואר הרחם לעומת פאפ (בכ-60% פחות מקרים של סרטן צוואר הרחם).

הנחיות האיגודים האמריקאים, האירופאים ואירגון הבריאות העולמי ממליצים על מעבר לסקר מבוסס HPV DNA TEST כתחליף לסקר הציטולוגיה הקיים כיום ומדינות רבות במערב בשלבי מעבר לסקר HPV DNA בעת הזאת.

ההנחיות במכבי

אופן לקיחת המשטח זהה לביצוע הפאפ הנוזלי ובהתאם לאותם קריטריונים בהם מתבצע כיום בדיקת פאפ.

בדיקת ה HPV TEST מחליפה את הפאפ ומכוסה על ידי סל מכבי מגיל 25 עד 54 פעם בשלוש שנים, בדיקות אלו מעבר לסל יבוצעו בתשלום בדומה לבדיקת הפאפ. מכבי תבצע HPV DNA TEST מאושר FDA מסוג PCR ל-14 זני HR HPV, עם ציון בנפרד של נוכחות HPV 16-18.

המעבדה תבצע באופן אוטמטי בדיקה ציטולוגית במידת הצורך, ותינתן תשובה אחידה עם המלצות ברורות בהתאם למימצאים. בעזרת שינוי זה, מכבי תעלה משמעותית את רגישות הסקר למניעת סרטן צוואר תוך כדי יעול המערכת ושיפור משמעותי בשירות.
 

הסבר נשאות של נגיף הפפילומה HPV 

זיהום בנגיף הפפילומה האנושי (HPV) הוא הזיהום השכיח ביותר בעולם. בכל רגע כ 10-13% מאוכלוסיית הנשים הינה נשאית. תוך שנתיים בממוצע במעל 80-90% מהמקרים נעלם הנגיף (גם הזנים בסיכון גבוה) מהגוף מבלי לגרום פגיעה, ללא התפתחות יבלות או נגעים טרום סרטניים באיברי המין או בצוואר רחם.

במרבית המקרים (90-95% מהנשים והגברים) הנגיף נעלם מבלי לגרום כל נזק או פגיעה. נשאות בלבד של הנגיף אינה מסוכנת והיא רק מראה על צורך במעקב ובדיקות על מנת לגלות פגיעה עתידית או לוודא שהנגיף נעלם מהגוף.   

מכבי שירותי בריאות הכניסה לשימוש את בדיקת זני נגיף ההפילומה שנחשבת לבדיקה המשוכללת ביותר בעולם לגילוי נגעיים טרום סרטניים כיוון שהרגישות שלה גבוהה מאוד.