22 ספטמבר 2021 ט"ז תשרי תשפ"ב

תאונות ופעולות איבה

מה לעשות אם נפגעת בתאונת עבודה?

מיהו נפגע עבודה?

אדם שנחבל תוך כדי ועקב עבודתו (כולל תאונה בדרך אל העבודה וממנה), וקיבל מהמוסד לביטוח לאומי (להלן: בט"ל) הכרה על פגיעה בתאונת עבודה. 
טפסים לנפגעי עבודה באתר הביטוח הלאומי
 

מימוש הזכאות - הגשת בקשה להכרה לביטוח לאומי

תהליך קבלת ההכרה הוא באחריות הביטוח הלאומי.
 יש לפנות לרופא המטפל במכבי כדי לקבל "תעודה רפואית ראשונה לנפגע עבודה".

לאילו שירותים רפואיים זכאים נפגעי עבודה?

טיפול רפואי הכלול בסל הבריאות

  • נפגע עבודה זכאי לקבל את הטיפול, בהתאם לכללים החלים על כל מבוטחי מכבי.
  • נפגע עבודה זכאי להחזר או לפטור מתשלום השתתפויות עצמיות על טיפולים רפואיים ותרופות שהצורך בהם נובע מליקויים ופגימות שהוכרו על ידי המוסד לביטוח לאומי כנובעים מהפגיעה בתאונה.
  • נפגע עבודה זכאי לפטור מתשלום על ביקור בחדר מיון או במקוד לרפואה דחופה ביום התאונה, בכוף, להצגת טופס ב"ל 250 (שכיר) או 283 (עצמאי).

טיפול רפואי שאינו כלול בסל הבריאות

נפגע עבודה זכאי לטיפול רפואי חינם כל זמן שיידרש לו טיפול כתוצאה מהפגיעה, ולשירותים רפואיים נרחבים מעבר לזכאות בסל הבריאות, בהתקיים התנאים האלה:
  • הנפגע כבר קיבל הכרה מהמוסד לביטוח לאומי.
  • הטיפול ו/או השירות הרפואי שאינו כלול בסל הבריאות והצורך בו נובע מהפגיעה המוכרת.
  • גורם מוסמך במכבי קבע את ההיקף והתדירות של הישרות הרפואי הנדרש.
  • כדי להבטיח את השתתפות מכבי יש לקבל את הסכמת מכבי מראש, בכתב, לפני קבלת הטיפול ו/או השירות.
השירותים כוללים, בין היתר:
  • מטפל סיעודי - כל עוד הצורך בו קשור לתאונה המוכרת.
  • טיפולי שיניים - רק לשיניים שנפגעו בתאונת העבודה.
  • אביזרים ומכשירים רפואיים הנדרשים עקב התאונה - לפני הרכישה יש לפנות למכבי ולקבל אישור.
  • חדר מיון - פטור או החזר על תשלום ביקור במיון אם הוא קשור לתאונה.
  • החזרים בגין נסיעות לקבלת טיפול רפואי הקשור לתאונה.
     
ככלל, ממומנים רק טיפולים ושירותים הניתנים באמצעות מכבי, ולא באמצעות נותני שירות חיצוניים באופן פרטי. במקרים חריגים, ובכפוף לאישור מראש ובכתב של גורם מוסמך במכבי, יינתן החזר על תשלום לטיפול ו/או שירות רפואי שלא ניתנו במסגרת מכבי.
על מנת לקבל החזרים או פטור מהשתתפויות נוספות יש לפנות למרכז הרפואי עם אישור ההכרה בפגיעה שהתקבל מבט"ל, בצירוף פרוטוקולים של ועדות רפואיות, למי שעבר ועדה כזו.
 

בקשה להחמרה במצב

נפגעי עבודה יכולים להגיש לביטוח הלאומי תביעה לדיון מחודש בדרגת נכותם עקב החמרה במצב הרפואי.
  1. יש לפנות למרכז הרפואי הקרוב למקום מגוריך, ולהגיש טופס "תביעה לדיון מחדש לפי תקנה 36 (החמרה במצב)" (הטופס ייפתח בדפדפן נפרד).
  2. לטופס יש לצרף מסמכים רפואיים:
    - סטטוס רפואי עדכני של החבר.
    - כל תיעוד רפואי נוסף המתייחס לפגיעה כגון טופס הכרה, העתק מהפרוטוקולים של כל הוועדות הרפואיות שהיו בביטוח לאומי, תיעוד רפואי מבתי חולים, חוות דעת פרטית וכיוצא בזאת.
  3. המרכז הרפואי יחזיר לחבר את הטופס בהתאם להחלטת הגורם הרשמי במכבי.
  4. באחריות הנפגע להעביר את הבקשה, עם חתימה של גורם מוסמך במכבי, לבט"ל - לסניף הקרוב למקום מגוריו.
     
 המידע המפורט כאן נמסר לידע כללי בלבד. בכל מקרה, הזכויות יינתנו על פי ההסכם לטיפול בנפגעי עבודה שבין מכבי שירותי בריאות לביטוח הלאומי.

תאונות ופעולות איבה