סקירה כללית
שחפת (Tuberculosis, TB) היא מחלה הנגרמת על ידי זיהום חיידקי המועבר דרך חשיפה לרסיסי רוק שחולה שחפת פולט במהלך עיטוש או שיעול.
חיידקי השחפת איטיים ולכן המחלה מתפתחת לאיטה. יכולים לעבור חודשים רבים ואפילו שנים אחרי ההדבקה טרם הופעת סימפטומים.
במרבית המקרים, גם אם היתה הדבקה בשחפת, מערכת החיסון המגנה על גוף מפני זיהומים ומחלות מסוגלת לחסל את החיידקים ולמנוע את התפתחות המחלה.
בחלק מהמקרים מערכת החיסון אינה מסוגלת להרוג את החיידקים אך מצליחה לתחום את הזיהום כדי למנוע את התפשטותו בגוף ואת התפתחות הסימפטומים של המחלה. מצב זה נקרא שחפת חבויה או סמויה (Latent TB).
במקרים בהם מערכת החיסון אינה מצליחה להרוג או להגביל את התקדמות הזיהום תתפתח מחלה פעילה (Active TB) ותתפשט לריאות ולאיברי גוף נוספים, לרבות העצמות ומערכת העצבים. שחפת חבויה עלולה גם כן להפוך לפעילה בשלב מאוחר יותר, במיוחד אם מערכת החיסון נחלשת.
ריאותיהם של 4 מתוך 5 חולי שחפת תיפגענה, והם אלו שעלולים להדביק אנשים אחרים לאחר התפתחות הסימפטומים.
סימפטומים
סימפטומים אופייניים לשחפת ריאות כוללים:
- שיעול בלתי פוסק
- איבוד משקל
- הזעה לילית
ללא טיפול, עלולה שחפת פעילה להיות קטלנית אך עם טיפול נכון , הכולל נטילת אנטיביוטיקה במשך כ-6 חודשים, ניתנת המחלה בדרך כלל לריפוי.
תפוצת השחפת
בעולם
למרות שקיים טיפול אנטיביוטי למחלה, מוסיפה השחפת להוות בעיה בריאותית קשה בעולם. על פי הערכות ארגון הבריאות העולמי (WHO), כשליש מאוכלוסיית העולם נגוע בשחפת סמויה, מתוכם כעשירית (שאינם לוקים באיידס) עלולים לפתח שחפת פעילה. בשנת 2009 חלו בשחפת 9.4 מיליון איש, מתוכם נפטרו 1.7 מיליון, בעיקר בדרום מזרח אסיה ובאפריקה.
בישראל
טרם הטיפול האנטיביוטי, היתה השחפת מחלה נפוצה, אך היום הצטמצם מספר מקרי המחלה בישראל מכ-1,500 חולים חדשים בשנה בתחילת שנות החמישים של המאה שעברה, לכ-350 בשנת 2009. כיום מוגדרת ישראל כמדינה נקייה יחסית משחפת, בדומה למדינות מפותחות אחרות.
רוב חולי השחפת הגיעו לישראל ממדינות בעלות שיעורי תחלואה גבוהים בשחפת (בעיקר פליטים מאפריקה). רק מקצתם של החולים (15%) הם ילידי ישראל.
תבחין מנטו לגילוי הדבקה
תבחין טוברקולין
תבחין טוברקולין, המכונה גם תבחין מנטו (Mantoux test) או תבחין עורי לשחפת, נועד לגלות הדבקה בשחפת, בעיקר סמויה, אצל אנשים שקיים חשד לגביהם שנחשפו לחיידקי שחפת.
תבחין טוברקולין יראה תגובה חיובית כשישה שבועות לאחר ההדבקה. אצל אנשים בעלי מערכת חיסון חלשה, התגובה שתתפתח בעקבות ביצוע התבחין עלולה להיות חלשה מאד. תגובה עורית קלה לאחר תבחין טוברקולין תיתכן גם אצל אנשים שקיבלו בעבר חיסון BCG נגד שחפת.
משרד הבריאות ממליץ לבצע תבחין טוברקולין למבוגרים ולילדים מעל גיל חצי שנה המתכננים נסיעה ממושכת (3 חודשים ויותר) למדינות בעלות שיעור תחלואה גבוה בשחפת.
הבדיקה כרוכה בהזרקת חלבונים המופקים מדופן חיידקי שחפת מוחלשים, הנקראים PPD טוברקולין (PPD tuberculin), אל העור, בחלק הפנימי של האמה.
- אצל אדם שאינו לוקה בשחפת סמויה - לא תתפתח תגובה.
- אם קיים זיהום סמוי - תתפתח גבשושית אדומה וקשה באזור ההזרקה, בדרך כלל תוך 48 עד 72 שעות.
בגלל ששחפת מתפתחת לאט עלול להיות צורך לחזור על הבדיקה כעבור שנה.
תבחין טוברקולין בישראל
בישראל מבוצעת בדיקה זו רק לאוכלוסיות שעלולות להימצא בסיכון להדבקה בשחפת, כמפורט בחוזר משרד הבריאות.
למי מומלץ לבצע תבחין?
לנוסעים לחו"ל במקרים הבאים
לפי הנחיית משרד הבריאות, תבחין טוברקולין מומלץ לילדים החל מגיל 6 חודשים ולמבוגרים המתכננים לנסוע למדינות בעלות שיעור גבוה של שחפת, בהתאם למצבם הבריאותי ולמשך הנסיעה, כמפורט:
- מבוגרים וילדים (מעל גיל 6 חודשים) המתכננים לחיות במשך שנה ואף יותר במדינה בעלת שכיחות גבוהה של שחפת.
- אנשי סגל רפואי המתכננים לעבוד בתחום הבריאות בחו"ל, הנוסעים לשהות בת 3 חודשים ויותר למדינות בהן יש סיכון גבוה לשחפת.
- נוסעים בסיכון (כולל חולים שמערכת החיסון שלהם מוחלשת עקב מומים מולדים, מחלות או טיפולים שונים לדיכוי מערכת החיסון) המתכננים נסיעה של 3 חודשים לפחות למדינה בעלת שיעורי תחלואה גבוהים בשחפת.
- תינוקות מגיל 6 חודשים עד גיל שנה שישהו למעלה מ-3 חודשים במדינה בה נפוצה שחפת.
מדינות בעלות שכיחות גבוהה של שחפת:
- אפריקה, במיוחד מדינות הנמצאות דרומית למדבר סהרה ובמערב אפריקה
- אסיה והמזרח הרחוק
- רוסיה, אוקראינה, מולדובה, רומניה
- דרום ומרכז אמריקה
- חלק מהאיים באוקיינוס השקט
- חלק מהאיים הקריביים
רשימה מעודכנת של מדינות בסיכון מופצת על ידי המחלקה לאפידמיולוגיה והמחלקה למחלות זיהומיות במשרד הבריאות. ניתן לקבל רשימה זו במרפאות המטיילים של מכבי.
עיסוק הכרוך בסיכון לחשיפה לשחפת
תבחין טוברקולין מומלץ לעובדי מערכת הבריאות ולסטודנטים במקצועות הבריאות שעלולים להיות בסיכון מוגבר לחשיפה לשחפת ואף להדביק את מטופליהם ואת אנשי הצוות האחרים במסגרת עבודתם.
שהייה ממושכת בקרבת חולה שחפת
עלול להיות צורך לבצע בדיקה לגילוי שחפת סמויה בעקבות מגע קרוב וממושך עם אדם שלקה בשחפת פעילה או שחזר מנסיעה לאזור בעל רמת תחלואה גבוהה בשחפת.
משמעות תוצאות התבחין
תבחין טוברקולין מסייע לקבוע אם אדם חולה בשחפת (בדרך כלל בנוסף לבדיקות נוספות).
72 שעות אחרי ביצוע התבחין, ימדד קוטר ההתקשות בעור סביב אתר ההזרקה.
משמעות התוצאות
- אם אין שחפת סמויה - לא תתפתח תגובה עורית
- אם קיים זיהום סמוי בשחפת - תתפתח גבשושית אדומה וקשה באזור הזריקה
- אם התגובה העורית חזקה מאד – הנבדק ככל הנראה לוקה בשחפת פעילה. במקרה זה יהיה צורך בצילום חזה כדי לאשר את האבחנה
- אנשים שקיבלו בעבר חיסון BCG נגד שחפת - עלולים לפתח תגובה עורית קלה בעקבות התבחין. תוצאה זו אינה מצביעה על שחפת סמויה אלא על כך שמערכת החיסון מזהה את המחלה.
מאחר ששחפת מתפתחת לאט עלול להיות צורך לבצע תבחין טוברקולין חוזר כעבור שנה.
תופעות לוואי
התבחין עלול לגרום למספר תופעות לוואי מקומיות נדירות הכוללות: אדמומית, נפיחות, קילוף או התרופפות של העור, פריחה או גרד בעור.
ברוב המקרים תופעות הלוואי אינן מצריכות טיפול רפואי ונוטות לעבור מעצמן.
לעיתים רחוקות עלולות להתפתח גם תופעות הבאות: כאב, אדמומית וכאב עמום באזור ההזרקה, כיב באזור ההזרקה, תגובה אלרגית קשה בעור או קשיי נשימה.
בדרך כלל יחלפו התופעות תוך יומיים. ניתן ליטול תרופה להקלה על כאב במקרה הצורך. אם התופעות נמשכות, יש לפנות לבדיקת רופא.
לעיתים נדירות ביותר תיתכן תגובה אלרגית חמורה מיידית המכונה הלם אנפילקטי. תופעה זו מאופיינת בקשיי נשימה, נפיחות בפנים ובגרון, פריחה נרחבת, ירידה חדה בלחץ הדם, בצקת ואף באיבוד הכרה.
חיסון BCG נגד שחפת
חיסון Bacillus Calmette-Guerin Vaccine) BCG) שניתן כיום בישראל נגד שחפת מכיל חיידקים חיים-מוחלשים של שחפת הפרות (M. bovis). זן הקרוב מאד לשחפת אנושית. החיסון אינו מכיל כספית.
החיסון גורם לגוף לייצר נוגדנים נגד חיידקי שחפת וכך מונע את הזיהום וסיבוכיו. חשיפת מערכת החיסון לחיידקים מוחלשים באופן מלאכותי מאפשרת התפתחות נוגדנים בלי לגרום לסימפטומים של המחלה.
החיסון אינו מקנה הגנה מלאה נגד שחפת. רק 5 מתוך 10 מתחסנים יהיו מוגנים מפני שחפת ריאתית. עם זאת, החיסון יעיל במניעת שחפת מפושטת ושחפת של מערכת העצבים והמוח בקרב 8 מתוך 10 מתחסנים. אלו הן מחלות חמורות שמניעתן חשובה.
חיסון BCG בישראל
חיסון BCG נגד שחפת היה בעבר חלק משגרת חיסוני הילדות בישראל אך הופסק לאור השכיחות הנמוכה של המחלה בארץ.
כיום מומלץ החיסון נגד שחפת רק לילדים שהם או הוריהם נולדו באזורים בעלי שכיחות גבוהה של שחפת ולכן עלולים להיות בסיכון גבוה להיחשף למחלה.
כיצד מבוצע החיסון?
חיסון BCG נגד שחפת מוזרק לתוך העור (Intra-dermal) בצורה איטית בחלק העליון של הזרוע במינונים הבאים:
- ילודים ותינוקות עד גיל 1 שנה – חצי מנת חיסון
- תינוקות מגיל 1 שנה – מנה אחת
- אין להזריק חיסון אחר באותה הזרוע בה הוזרק חיסון BCG מחשש להתפתחות דלקת בבלוטות הלימפה הסמוכות.
אפשר לתת את החיסון נגד שחפת בו זמנית עם חיסונים אחרים (מומתים או חיים-מוחלשים). יש להקפיד על שימוש במזרקים נפרדים ועל הזרקה באזורי גוף שונים.
במקרה של מתן חיסונים במועדים שונים, יש לחכות כ-4 שבועות בין מתן חיסון BCG לבין הזרקת חיסונים חיים-מוחלשים אחרים. אין צורך להמתין אם מדובר בחיסונים מומתים או בחיסונים סבילים.
על המתחסן להישאר בהשגחה במשך 20-30 דקות לאחר ההזרקה על מנת לנטר את מצבו הרפואי בעקבות קבלת החיסון. במידה שמתפתחת תגובה חריגה יינתן במקום טיפול רפואי ראשוני.
למי מומלץ להתחסן?
משרד הבריאות ממליץ לחסן ילדים שהם, או הוריהם, הגיעו מארצות בהן שיעור התחלואה בשחפת נחשב גבוה, כמפורט:
- ילדים שנולדו באתיופיה או אחד מהוריהם נולד באתיופיה, ללא קשר למשך הזמן שהם נמצאים בישראל
- ילדים שנולדו בהודו, עד 5 שנים מהגיעם לישראל
- ילדי תושבים שאינם אזרחי ישראל שהם או אחד מהוריהם נולדו במדינות בעלות שיעור גבוה של שחפת, כולל תימן, כורדיסטן, מדינות אפריקה הנמצאות דרומית למדבר סהרה ומדינות המזרח הרחוק (למעט יפן וסינגפור), ללא קשר למשך שהייתם בישראל
באיזה גיל ניתן לקבל את החיסון?
- ילודים יקבלו את חיסון BCG מיד לאחר הלידה, למעט פגים שיחוסנו לפני השחרור מבית החולים.
- תינוקות עד גיל 6 חודשים שלא חוסנו קודם יקבלו השלמה של חיסון BCG.
- תינוקות מגיל 6 חודשים וילדים עד גיל 5 שנים שלא חוסנו במועד לידתם או מאוחר יותר יקבלו חיסון BCG לאחר שיערך להם תבחין טוברקולין (במידה שתוצאותיו תהיינה שליליות). בדרך כלל יוזרק החיסון ביום קריאת תוצאות התבחין או סמוך למועד זה.
- קיימות רק הוכחות מעטות לגבי יעילות החיסון אצל בני 16 שנים ומעלה.
- אין עדויות שהחיסון יעיל עבור אנשים בני למעלה מ-35 ולכן לא נהוג לחסן אנשים לאחר גיל זה.
היכן ניתן לקבל חיסון נגד שחפת?
- ליילודים יינתן החיסון במחלקת היילודים בבית החולים ליולדות.
- תינוקות ופעוטות שלא קיבלו את החיסון במועד לידתם ומבוגרים יכולים להתחסן בלשכות הבריאות האזוריות או בטיפות החלב.
- ביצוע חיסון נגד שחפת לקראת נסיעה לחו"ל ניתן לבצע במרפאות המטיילים של מכבי בהתאם לזכאות.
חיסונים למטיילים בחו"ל
תגובה לאחר החיסון
במהלך 1-3 שבועות לאחר הזרקת החיסון תופיע אדמומית באזור ההזרקה. זו תהפוך לגבשושית נפוחה ודלקתית (פפולה) בשכבה הפנימית של העור שתתמלא במוגלה (פוסטולה). לאחר 3-6 שבועות עלול להתפתח במקום כיב ותיתכן הגדלה של בלוטות הלימפה. הפצע או הכיב יגלידו מעצמם ללא טיפול תוך מספר שבועות אך תיוותר צלקת במקום.
תופעות לוואי לאחר החיסון
התגובה הרגילה והתקינה של חיסון נגד שחפת גורמת להתפתחות פצע דלקתי ומוגלתי באזור ההזרקה, שהופך בחלק מהמקרים לכיב. הפצע והכיב מחלימים מאליהם, ללא צורך בטיפול.
אם מתפתחת הפרשה מהכיב, אפשר לכסותו בפד שאינו אוטם ומאפשר אוורור. רצוי לכסות את האזור גם בעת רחצה כדי להימנע מהרטבת האזור. מומחי משרד הבריאות ממליצים להימנע מרחצה בים או בבריכה כדי לא לחשוף את הכיב לזיהומים.
אצל חלק קטן מהמתחסנים (כ-2%) עלולים להתפתח כיב קשה וממושך, מורסה באזור ההזרקה או דלקת והגדלה של בלוטות הלימפה האזוריות.
במרבית המקרים סיבוכים אלו אינם מצריכים טיפול, אך במקרים קשים יש לפנות לבדיקת רופא במרכזים לאבחון ולטיפול בשחפת (מלש"חים) של משרד הבריאות.
במקרים נדירים ביותר (כאחד למיליון) עלול חיידק שחפת הפרות, ממנו מורכב החיסון ,לגרום לזיהום מפושט. מצב זה עלול לקרות אצל מתחסנים הסובלים מדיכוי חמור של מערכת החיסון.
אזהרות - מתי לא לחסן
- מומלץ לדחות את מתן החיסון בעת מחלה זיהומית או מחלה שמלווה בחום גבוה (מעל 38 מעלות) עד לאחר ההחלמה.
- רצוי לדחות את החיסון במצב של זיהום בעור או כוויות, עד להתאוששות.
- אין לחסן במקרה שהייתה תגובה חריפה של רגישות יתר לאחד המרכיבים שבחיסון.
- אין לחסן במקרה של ליקויים בפעילות מערכת החיסון שנובעים ממומים מולדים, ממחלות (כמו סרטן של מערכת החיסון או איידס (HIV) או מטיפולים מדכאי חיסון (הקרנות ותרופות שנועדו להחליש את המערכת החיסונית). רק במקרים של סיכון גבוה במיוחד לחלות בשחפת אפשר לחסן נשאי HIV שעדיין לא פיתחו סימפטומים.
- החיסון אינו מומלץ לאנשים שלוקים בשחפת סמויה מאחר שהוא חסר תועלת עבורם אך עלול לגרום לתופעות לוואי לא נעימות.
- החיסון אינו מומלץ בזמן הריון, אלא במקרה של סיכון גבוה במיוחד להדבקה בשחפת. לא ידוע האם חיסון זה גורם נזק לעובר.
אזהרות מיוחדות
אין להזריק חיסון אחר באותה הזרוע בה הוזרק חיסון BCG מחשש להתפתחות דלקת בבלוטות הלימפה הסמוכות.
