מילה (ברית מילה) - מידע רפואי

מילה של זכרים היא הליך ניתוחי שבמהלכו מתבצע חיתוך והסרת העורלה. העורלה היא קפל עור המכסה את קצה הפין ואשר ניתן להפשלה. המילה מתבצעת מסיבות רפואיות או בריאותיות, דתיות וחברתיות.

המילה מסיבות דתיות מקובלת בקרב יהודים ומוסלמים, וכן אצל שבטים אפריקנים ואוסטרלים רבים. במרבית המקרים המילה מתבצעת בגיל צעיר מאד, שעה שהזכר עודנו ילד פעוט. 'ברית מילה' היא הטקס היהודי הדתי שבמהלכו מבוצע חיתוך והסרת העורלה.

ההמלצה המקובלת היא שהליך המילה הנעשה ליילוד מסיבות דתיות או חברתיות, יבוצע בידי מוהל מוסמך או רופא בעל ניסיון בתחום. ראוי להשתמש באמצעים מאלחשים להפחתת הכאב בזמן הפעולה וזו גם הנחיית האקדמיה האמריקאית לרפואת ילדים. יש לזכור שמדובר בהליך ניתוחי, וככזה הוא אינו נטול סיכון לסיבוכים דוגמת דימום משמעותי, כאב וזיהום.

ההיסטוריה של המילה

מילה בוצעה כבר כ-3,000 שנה לפני הספירה. ביהדות נחשבת מילת גברים למצווה חשובה והיא נפוצה לא רק בקרב דתיים אלא גם בקרב חילוניים רבים. טקס "ברית המילה" מתואר בספר בראשית, כחלק מכריתת הברית של אלוהים עם אברהם וצאצאיו. מאז, על פי ההלכה היהודית, חייב כל אב למול את בנו בגיל 8 ימים. כדי להשלים תהליך של גיור יש לעבור מילה.

בסוף המאה ה- 19 החלו רופאים רבים באירופה, ובעיקר באנגליה, לבצע מילה מסיבות שונות, לרבות בשל הסברה שמילה תמנע אוננות אשר נחשבה אז למזיקה. המנהג התפשט גם לארצות הברית ושם הוא עדיין נפוץ מאוד. 61% מהבנים שנולדו במדינות אלו בתחילת שנות ה- 90 נימולו. באירופה פחתה שכיחות המילה בסוף המאה ה- 20 עקב הספקות שעלו לגבי יתרונותיה הרפואיים.

הוויכוח סביב המילה

אף שהליך המילה הוא ההליך הניתוחי הנפוץ ביותר בעולם, מדובר בפעולה שנויה במחלוקת. זהו נושא לוויכוח בין רופאים, קבוצות חברתיות וקבוצות דתיות, ועדיין אין הסכמה גורפת לגבי יתרונות המילה, חסרונותיה, מוסריותה או השלכותיה הרפואיות.

על פי חוות הדעת של האקדמיה האמריקאית לרפואת ילדים, היתרונות של עריכת ברית המילה עולים על הסיכונים הטמונים בה. עם זאת, היא משאירה את ההחלטה בידי ההורים ולא פרסמה המלצה רפואית גורפת.

כיוון שכיום מוסכם שכל הליך ניתוחי מצריך הסכמה מדעת, אזי מתנגדי המילה טוענים שיש להמתין עד לגיל בו הנער או הגבר יכולים להביע את דעתם בנושא ולתת את הסכמתם לביצוע הפעולה בגופם.

סיבות חברתיות

כמעט כל תינוק יהודי הנולד בישראל עובר מילה, בין אם מסיבות דתיות ובין אם מסיבות חברתיות. גם כאשר מדובר בהורים חילוניים לחלוטין, מרביתם המכרעת יעדיפו למול את בנם ולו כדי שלא יהיה שונה מחבריו בגן הילדים, בבית הספר ובצבא. החשש להיות שונה גרם לעולים רבים שהגיעו לישראל ממדינות הגוש המזרחי (ברית המועצות לשעבר) לעבור הליך מילה אף שהיו כבר מבוגרים.

מסתבר שגם במקרה של ילדי עובדים זרים הנולדים בישראל קיימת העדפה ברורה למילה, ככול הנראה מסיבה של רצון לשייך את הילד לחברה הישראלית ולמנוע הפרעות רגשיות בהמשך חייו.

סיבות רפואיות לעריכת מילה

ישנם מספר מצבים בהם תישקל עריכת מילה כפתרון לבעיה רפואית. במרבית המקרים ביצוע ניתוח מילה יומלץ רק כאשר טיפולים חלופיים, פחות פולשניים ובעלי סיכון פחות, לא צלחו. כאשר ניתוח מילה מתבצע מסיבות רפואיות, כדאי לחכות עד לגיל בו האשפוז וההרדמה בטוחים יותר, ולבצע את הפעולה רק במסגרת בית חולים.

• פימוזיס (Phimosis) – מצב בו העורלה הדוקה מידי ולא מופשלת לאחור באופן טבעי. מצב זה עלול להסב כאב בעת זקפה, ובמקרים נדירים הטלת השתן בעייתית. במקרים קלים של פימוזיס ייתכן שיומלץ על טיפול חלופי למילה, אשר מבוסס על מריחת משחות סטרואידיות.
• בלאניטיס (Balanoposthitis) – מדובר במצב של דלקת זיהומית בראש הפין (העטרה), בו גם העורלה מושפעת. סוג מסוים של בלאניטיס (balanitis xerotica obliterans) גורם לפימוזיס המלווה בהצטלקות העטרה ובדלקתיות. לעיתים שני הסוגים יכולים להיות מטופלים בעזרת משחה, ג'ל או קרם המכילים קורטיקו-סטרואידים כחומר פעיל, קרמים אנטיביוטיים או קרמים בעלי פעילות אנטי-פטרייתית. בדרך כלל הטיפול הראשוני יכלול שימוש באנטיביוטיקה ושמירה על ניקיון האזור. במידה שחלה הישנות של המצב הדלקתי ייתכן שיומלץ על ביצוע מילה, כיוון שהסרת העורלה עשויה למנוע את הישנות הדלקת.
• פאראפימוזיס (Paraphimosis) - מצב חירום רפואי בו העורלה אינה יכולה לחזור למקומה הטבעי, לאחר שהופשלה לאחור. מצב זה גורם לבצקת בראש הפין, המתבטאת בנפיחות ובכאב. יש לטפל בתופעה בדחיפות כדי למנוע סיבוכים חמורים הנובעים מחסימה של זרימת דם תקינה לפין. לעיתים הטיפול הראשוני יכלול מריחה של ג'ל מאלחש, ואז ינסה הרופא למשוך את העורלה חזרה למקומה הטבעי. במקרים חמורים יימרח ג'ל מאלחש ויבוצע חתך בעורלה במטרה להפחית את הלחץ על הפין. עם זאת, בהחלט יתכן שיומלץ על ביצוע מילה מליאה הכוללת חיתוך העורלה והסרתה. פאראפימוזיס עלול להתרחש במגוון מצבים, לרבות כתופעת לוואי לטיפולים רפואיים, לבדיקה של הפין, לציסטוסקופיה או להחדרת צנתר (קטטר).
• סרטן הפין – מדובר בסוג נדיר מאד של סרטן המאופיין על ידי הופעת כתם אדמומי או כיב בראש פין, או מתחת לעורלה. הטיפולים המקובלים כוללים ניתוח להסרת הרקמה הסרטנית והרקמה שמסביב, הקרנות וכימותרפיה.

סיבות רפואיות לאי עריכת מילה

במקרים מסוימים של בעיות בקרישיות הדם לא יומלץ על ביצוע מילה, וכך אף לגבי תינוקות שהם פגים הנתונים להשגחה רפואית בבית חולים.

כאשר נולד תינוק במשקל נמוך, או שהוא לקה בצהבת, או במחלה המלווה בחום, תידחה עריכת ברית המילה. במידה שעריכת המילה מתאפשרת רק לאחר גיל חצי שנה, היא תבוצע כהליך ניתוחי בבית חולים ולא כברית מילה על ידי מוהל.

במקרה של תינוקות אשר נולדים עם פתח שופכה נמוך מהרגיל (מצב המכונה היפוספדיאס) יש להתייעץ עם אורולוג (רופא מומחה בתפקוד מערכת השתן והכליות) ביחס לשאלה אם לקיים מילה רגילה או רק הקזת דם, כדי שבעתיד ניתן יהיה להשתמש בעור העורלה לתיקון צינור השופכה.

סיבות בריאותיות לעריכת מילה

עיקר הסיבות הבריאותיות מתייחסות למניעת מחלות. נדגיש שלפי הידוע כיום המילה אינה משפיעה על הפוריות ואף אין לה השפעה על מידת ההנאה מקיום יחסי מין.

• זיהומים חיידקיים ונגיפיים - העורלה היא קפל עור בראש הפין. בקפל זה מופרש חומר דמוי חלב הנקרא סמגמה. בהיעדר שמירה נאותה על היגיינה, הצטברות מקומית של החומר גורמת למראה וריח לא נעימים, וכן היא מאפשרת התפתחות של זיהומיים חיידקיים ונגיפיים שעלולים להיות מועברים בין בני זוג בזמן קיום יחסי מין. ככלל, שמירת ההיגיינה של הפין קלה יותר כאשר הגבר או הילד נימול.
• איידס ומחלות מין - ישנן הוכחות מדעיות לכך שהמילה מפחיתה את הסיכון של גברים הטרו-סקסואליים להידבק בנגיף האיידס מאישה נגועה. ההוכחות נצברו בעקבות מחקרים שבוצעו באפריקה. ההסבר לכך הוא שהעורלה עשויה מקרום רירי שדרכו עלול לחדור הנגיף אל זרם הדם. אצל גברים נימולים שעורלתם הוסרה, הנגיף יכול לחדור דרך פתח השתן, שהוא קטן בהשוואה לגודל העורלה. לאור זאת כללו מספר מדינות אפריקניות, בהן שיעור האיידס גבוה, את נוהג המילה בתוכנית למניעת הדבקה בנגיף. על פי המצוין באתר Mayo Clinic המילה עשויה לתרום גם להפחתת הסיכון להידבק במחלות מין המועברות במגע מיני. עם זאת, עדיין מין בטוח הנו האמצעי העיקרי להפחתת הסיכון.
• דלקות בדרכי השתן – אף כי הסיכון הכללי לדלקות אלו אינו רב, שכיחותן גדולה יותר בקרב זכרים שלא נימולו. דלקות חמורות בילדות עלולות להוביל לבעיות בכליות מאוחר יותר.
• מניעת בעיות בפין – לעיתים לא נדירות מתרחשת אצל גברים לא נימולים תופעת הפימוזיס, שהיא אי חזרת העורלה למקומה הטבעי, דבר שעלול להוביל לדלקות בעורלה או בעטרה (ראש הפין).
• הפחתת הסיכון לסרטן הפין – אף כי סרטן הפין נדיר, שכיחותו בקרב גברים לא נימולים גבוהה יותר.
• סרטן צוואר הרחם – על פי המופיע באתר Mayo Clinic השכיחות של סרטן צוואר הרחם נמוכה יותר בקרב נשים שבני זוגן נימול.

המילה כטקס דת יהודי

ברית המילה נערכת כאשר הרך הנולד הוא בן 8 ימים. הטקס נערך גם בשבת או ביום כיפור ויידחה רק אם מצבו הרפואי של הילוד אינו מאפשר את הפעולה. במקרה של משקל נמוך, צהבת ומחלה המלווה בחום תידחה הברית. במידה שרק לאחר גיל חצי שנה מתאפשרת המילה, היא תבוצע כהליך ניתוחי בבית החולים ולא כברית מילה על ידי מוהל.

במקרה של תינוקות אשר נולדים עם פתח שופכה נמוך מהרגיל (מצב המכונה היפוספדיאס) יש להתייעץ עם אורולוג (רופא מומחה בתפקוד מערכת השתן והכליות) ביחס לשאלה אם לקיים מילה רגילה או רק הקזת דם, כדי שבעתיד ניתן יהיה להשתמש בעור העורלה לתיקון צינור השופכה.

ברית המילה תבוצע בדרך כלל על ידי מוהל מוסמך, אם כי בשנים האחרונות מבוצעות חלק ניכר מהבריתות על ידי אורולוג או כירורג. לא נמצא הבדל משמעותי בשיעור הסיבוכים לאחר מילה שבוצעה על ידי רופא או על ידי מוהל מוסמך. היתרון בביצוע ברית על ידי רופא נעוץ באפשרות לבצע הרדמה מקומית של הפין, פעולה שאינה מותרת למוהל.

הטקס עצמו כולל מילה, פריעה ומציצה. המילה היא חיתוך של עור העורלה תוך שימוש בדיסקית מתכת המגנה על העטרה (קצה הפין). בשלב הפריעה מפריד המוהל את העור הפנימי של העורלה שעדיין נותר דבוק לעטרה, ובשלב המציצה שואב המוהל דם מהפין, בדרך כלל בעזרת שפופרת זכוכית סטרילית.

רופאים המבצעים מילה משתמשים לעיתים במכשירים שונים (למשל "תופסן גומקו") על מנת להרחיק את העורלה מקצה הפין ולמעוך אותה טרם החיתוך במשך כ-10 דקות. פעולה זו מפחיתה את כמות הדימום אך אינה מקובלת על פי ההלכה הדתית.

אילחוש של הפין

בכל מילה, בין אם מבוצעת על ידי רופא ובין אם על ידי מוהל, אפשר למרוח על הפין קרם מאלחש שניתן לרכוש ללא מרשם בבית מרקחת (שמות מסחריים: אמלה, דו-קאין). הקרם גורם לאילחוש של עור הפין.

יש למרוח את הקרם על הפין כשעה לפני ההליך ולכסות את האזור עם ניילון נצמד. טרם ביצוע הברית יש לנגב היטב את הפין ולהסיר את הקרם.

כאשר הברית מבוצעת בידי רופא, אזי מיד לפני תחילת הפעולה הוא יזריק חומר הרדמה (דוגמת זה שמשמש את רופאי השיניים) תחת עור הפין, בכל היקף הבסיס. ההזרקה מבוצעת באמצעות מחט דקיקה מאוד. חומר ההרדמה עשוי למנוע לחלוטין כל תחושת כאב מהפעוט בזמן ביצוע המילה.

מילה כירורגית

כאשר מלים תינוק בן חצי שנה ומעלה, ילד או מבוגר, תבוצע הפעולה בחדר ניתוח בבית חולים, תחת הרדמה כללית. לרוב ניתן להשתחרר מבית החולים מספר שעות לאחר ביצוע ההליך.

בניתוח יבוצע חיתוך של העורלה, ובניגוד לברית ההלכתית, יבוצעו תפרים בסוף הפעולה, כדי לחבר את שולי הפצע שנותר. הליך זה כרוך בסיכון מופחת לדימום או לזיהום. התפרים נספגים בגוף מאליהם. יש להימנע מאוננות ומקיום יחסי מין במשך כחודש לאחר ביצוע ההליך.

מילת פעוטות

בשעות הראשונות לאחר הברית יש לשים לב שלא מתפתח דימום מהפצע. עלולות להופיע מספר טיפות דם על החיתול. מצב זה נחשב לתקין.

אם הדימום גורם לכתמים גדולים של דם על החיתול או אם מבחינים בזליגת דם מהפין, יש להגיע בהקדם עם התינוק לרופא הילדים או לחדר המיון.

חשוב לשים לב שהתינוק נותן שתן ושהחיתול רטוב משתן. אם הוא אינו נותן שתן והפין חבוש בתחבושת, יש לנסות לשחרר בעדינות את התחבושת כדי לוודא שהיא אינה לוחצת מידי על צינור השתן.

אם עדיין אין שתן בחיתול או שקצה הפין נראה תפוח, או שצבעו כהה מהרגיל, יש לפנות לחדר מיון.

כאב עלול להופיע בשעות שלאחר הפעולה. ניתן לתת משככי כאבים מסוג ומינון המתאימים לגיל ומשקל התינוק. ניתן להתייעץ עם רופא הילדים או עם הרוקח בבית המרקחת.

אם התינוק נראה סובל מאוד ואינו נרגע, או שהוא חיוור, או ישנוני מהרגיל ואינו רוצה לאכול, יש להגיע לחדר המיון.

אפשר למרוח משחת וזלין או משחה מחטאת (כגון ויטה-מרפן) על הפין כדי למנוע הידבקות של הפין לחיתול או לתחתון. אם הסביבה חמימה, אפשר להשאיר את אזור הפין חשוף לגמרי.

אצל תינוקות ריפוי המילה מהיר בדרך כלל ונטול סיבוכים. כבר לאחר שבועיים נוצר עור חדש המחבר את שולי הפצע. צמיחת העור מלווה לעיתים בהצטברות חומר לבן-צהבהב בין שולי הפצע. חומר זה נקרא פיברין והוא חיוני לריפוי. חלק מההורים סבורים בשוגג שמדובר במוגלה, ומנסים לנקות ולהסיר את הפיברין מהפין. אין להסיר את הפיברין מאיזור הפצע.

ילדים שאינם בגדר פעוטות

על ילדים פעילים להימנע ממשחקים הכוללים ריצה או רכיבה על אופניים במשך כשבועיים, כדי למנוע חבלה באזור הפצע. ילד בגן או בבית הספר יוכל לחזור לשגרה כבר אחרי שבוע, אך יש לידע את הגננת או המורה שאסור לילד לבצע פעילות גופנית מאומצת.

גברים בוגרים

גברים שעברו מילה צריכים להימנע בשבועות הראשונים שלאחר ביצוע ההליך ממצבים העלולים להביא לזקפה. מצב של זקפה לאחר הליך המילה עלול לגרום לכאב ולעיתים נדירות גם לדימום. ניתן ליטול משככי כאב לפני השינה כדי למנוע כאב בזמן זקפת לילה. ברוב המקרים אפשר לחזור לפעילות מינית מתונה כחודש לאחר ביצוע ההליך.

הליך המילה עלול להיות כרוך בסיבוכים בטווח הקצר או בטווח הארוך. סיבוכים בטווח הקצר כוללים:

• דימום ממושך לאחר הפעולה.
• זיהום של הפצע במשך מספר ימים לאחר הפעולה.
• כאב בזמן ולאחר הפעולה.
  
  

סיבוכים בטווח הארוך עלולים לכלול:

• עורלה עודפת שלעיתים תצריך ניתוח לתיקון.
• תסביב של הפין. סיבוך בו קצה הפין מסובב ביחס לבסיסו.
• היצרות של פתח השופכה.
• עקמת של הפין שעלולה להתרחש בעקבות חיתוך מוגזם של עור הפין.

במחקר רב-מרכזי שבוצע בישראל וכלל 19,478 תינוקות שנולדו ב-2001 נמצאו רק שני מקרים של זיהום, ו-16 מקרים (0.08%) של דימום יתר. מחציתם נזקקו לתפרים אך אף לא אחד נזקק לעירוי דם. סיבוך חמור בודד היה חיתוך חלקי של העטרה בצידה, שבוצע על ידי מוהל.

מתוצאות המחקר עולה כי השיעור הכללי של סיבוכי מילה הוא 0.34%, היינו סיבוכי המילה הינם נדירים וברוב המקרים קלים וברי תיקון. לא נמצא הבדל משמעותי בשיעור הסיבוכים בעקבות מילה שבוצעה על ידי רופא או על ידי מוהל מוסמך.