תרופות שאינן בסל הבריאות

תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות או שאין להן תרופה חלופית בסל, או תרופה בעלת התוויה לטיפול במחלות קשות.

עדכון אחרון: 19.8.24

  • כלול

    מכבי שלי

  • כלול

    מכבי זהב

  • לא כלול

    מכבי כסף

  • לא כלול

    הסל הבסיסי

תנאי הזכאות מושפעים מ:

סוגי תוכניות הביטוח

מי זכאי?

חברי מכבי זהב ומכבי שלי

 

מה הזכאות?

תרופות שאינן בסל הבריאות הממלכתי ואינן נכללות ב"רשימת התרופות בהנחה למבוטחי מכבי זהב" שבתקנון מכבי זהב, בהתאם לקריטריונים הבאים ובקבלת אישור מראש:

  1. הכללה של תרופה / תרופה למחלה קשה שאינה כלולה בסל או שהיא כלולה בסל אך לא להתוויה המבוקשת, מיום רישומה בישראל, למעט:
    • 5 תרופות לבחירת מכבי, אשר יירשמו בישראל החל מתאריך 01.06.24, יאושרו לאחר 24 חודשים מיום שחרור אצווה ראשונה בארץ.
    • 3 תרופות נוספות, אשר ייכללו לאחר 24 חודשים מיום שחרור אצווה ראשונה להתוויה המבוקשת, בכפוף לאישור משרד הבריאות.

 

רשימת התרופות להכללה 24 חודשים מיום שחרור אצווה ראשונה בארץ

יש להתעדכן ברשימת התרופות המתפרסמת מעת לעת. 

 

2. CLASS EFFECT (קבוצה של תכשירים הרשומים לטיפול בהתוויה משותפת והם בעלי אפקט קליני ותוצאים קליניים דומים) - תרופות אלה ייכללו על פי החלטת ועדה ייעודית לתעדוף מכבי, בכפוף לאישור משרד הבריאות ובהתאם להמלצה הרפואית הפרטנית.

*רשימת התרופות בקבוצות הטיפוליות (CLASS EFFECT) וכן עיקרי הנימוקים להחלטות יפורסמו באתר מכבי. יש להתעדכן ברשימה שתתפרסם מעת לעת.

 

3. תרופות לטיפול בהשמנת יתר - תרופות לטיפול בהשמנת יתר שנרשמו בישראל החל מ-01.01.23, יאושרו עד 24 חודשים מיום שחרור אצווה ראשונה בארץ.


4. התרופה לא כלולה ברשימת תרופות מכבי כסף – מכבי זהב ואין לה תרופה חלופית בסל.


5. התרופה רשומה בישראל כתרופה למחלה שאינה כלולה ברשימת המחלות הקשות, אך רשומה באחת המדינות המוכרות כתרופה למחלה קשה.


6. תרופה ל"מחלת יתום" - תרופה שאושרה לשיווק על ידי ארגון ה-FDA ו/או ה-EMEA-European Medicine Agency במעמד של "תרופה יתומה" (Orphan Drug) ורשומה בישראל להתוויה המבוקשת.


7. תרופות במעמד של "תרופה יתומה" שהייתה זכאות לקבל אותן במסגרת הכיסוי שהיה תקף ב-23.8.16 - הזכאות לקבלתן תימשך גם אם התרופות לא נרשמו בישראל להתוויה המבוקשת (אך אושרו לשיווק ע"י ה-FDA ו/או ה-EMEA) - ובלבד שעד 25.9.16 החבר השלים 2 שנות חברות במכבי זהב או במכבי שלי.

 

תרופות וטיפולים שלא נכללים בזכאות:

 

    • תרופה מצילה או מאריכת חיים.
    • טיפול תרופתי בזמן שהייה בחו"ל מעל 120 יום.
    • תרופה למחלה שניתנה במהלך ניתוח ו/או השתלה או אשפוז (למעט אשפוז לצורך מתן התרופה), בבית חולים או במוסד סיעודי. למרות זאת, אם קיבלת אישור להשתתפות בתרופה לפני האשפוז, תוכל להמשיך לקבל את התרופה גם במהלך שהותך בבית החולים.
    • השתתפות במחקר - אם התרופה אינה בסל הבריאות וקיבלת אותה במסגרת מחקר ובמימון חברת התרופות, ואתה זקוק להמשך טיפול בתרופה גם בתום המחקר.
    • תכשירים: ויטמינים, חיסונים, תוספי מזון, תכשירי קוסמטיקה, תרופה תחום הרפואה האלטרנטיבית, אביזרים מצופי תרופה, טיפול באין-אונות, תרופות פריון.

כמה זה עולה?

    • מימון התרופה עד תקרה של 1,345,963 ₪ בכל תקופת החברות במכבי.
    • במקרה של טיפול חד-פעמי שעלותו גבוהה מהתקרה, מכבי לא תשתתף בעלות התרופה.
    • במקרה של רצף טיפולי באותה תרופה ללא התוויה - מימון התרופה ללא תקרה. פרט לתרופה הניתנת בטיפול חד-פעמי.
    • תרופה לטיפול במחלות קשות המאושרת בישראל או באחת המדינות המתקדמות בעולם - התרופה תינתן ללא עלות.
    • תרופות שנרשמו בישראל ל"שאר המחלות" או להתוויה שהוגשה בקשה לרישומה בישראל - תשולם השתתפות עצמית של 447 ₪ לחודש לתרופה, ועד תקרה של ‏‏894 ₪ ל-2 תרופות ומעלה בחודש.

איפה ניתן השירות?

בבתי המרקחת של מכבי פארם ובתי מרקחת שבהסכם, בתשלום השתתפות עצמית.

מה עליך לעשות?

לקבלת אישור מקדים, יש לשלוח את המסמכים הבאים

 

    • מרשם חתום בידי רופא/ה מטפל/ת
    • מכתב חתום בידי רופא/ה מומחה/ית הממליץ/ה על הטיפול עם פירוט ההמלצה
    • מסמכים רפואיים נלווים ותוצאות בדיקות רלוונטיות אם בוצעו מחוץ למכבי
    • אם התרופה אינה רשומה בישראל, נדרש טופס 29 ג' חתום בידי רופא/ה
    • כמה שעות לאחר העברת החומר יישלח למספר הטלפון הנייד המעודכן במכבי מסרון המאשר את קבלת החומר והעברתו לטיפול. אפשר לעקוב אחר התשובה באתר מכבי online ובאפליקציה תחת "פעולות ומידע"
    • עם קבלת ההחלטה לגבי אישור הבקשה יישלח מסרון למספר הטלפון הנייד המעודכן במכבי
    • במקרים שבהם הבקשה נדחתה, אפשר לצפות בסיבות לדחייה במכתב מפורט (שאותו ניתן גם להדפיס) באתר מכבי online או במשרד המרכז הרפואי
    • באפשרותך להגיש ערעור על ההחלטה באמצעות אפליקציית מכבי או אתר מכבי Online או במשרד המרכז הרפואי ולצרף מסמכים רפואיים חדשים שלא היו קיימים בפנייה הקודמת, המנמקים את הבקשה

 

דרכים לשליחת בקשה לאישור מקדים:

 

החרגות

השירות לא יינתן במסגרת השב"ן ברובד זה, אם אתה זכאי לטיפול רפואי/החזר/השתתפות בגין הוצאותיו הרפואיות מתוקף החוקים והשירותים הבאים:

 

    • נכה משרד הביטחון 20% ומעלה
    • נפגע תאונת דרכים: פטור מהיטלים והשתתפויות עצמיות
    • נפגע פעולות איבה מוכר ע"י ביטוח לאומי
    • חבר המוכר כנפגע תאונות דרכים/ איבה/ נכה משרד הביטחון הזקוק לאביזר או לשירות ללא קשר לאיבר הנפגע בתאונה – זכאי להשתתפות/ החזר השב"ן על פי כללי התקנון. יש להעביר לאישור הנהלת השב"ן במחוז מכתב רפואי המעיד שהצורך באביזר או בשירות אינו נובע מהפגיעה המוכרת

 

*בעל חוב בשב"ן אינו זכאי למימוש זכויות או לקבלת החזרים, עד להסדרת החוב במלואו.

שאלות ותשובות

מכבי כארגון גדול יכולה להבטיח מחיר תרופה נמוך משמעותית ביחס לרכישה פרטית. הפחתת מחירי התרופות תבטיח שחברי התוכנית יוכלו לקבל את המימון לאורך זמן תחת מגבלת התקרה.

הכוונה שהטיפול ניתן כולו במנה אחת או במספר מנות עוקבות בהתאם להנחיות קליניות.

כן, כל עוד מדובר באותה תרופה, תמשיך לקבל מימון מהשב"ן גם אם עברת את התקרה, כדי להבטיח רצף טיפולי.

אם נקבע על ידי ועדה מקצועית ובכפוף לאישור משרד הבריאות שקיימות מספר תרופות לאותה התוויה רפואית, שיעילותן ובטיחותן זהות קלינית, מכבי תוכל להציע למטופליה תרופה אחת מועדפת.

המידע יפורסם באתר מכבי, להשגות הציבור, וההחלטה תיושם לאחר קבלת אישור של משרד הבריאות.

במקרה של שיקול דעת רפואי פרטני, הרופא שלך יוכל לבקש להמיר את התרופה המועדפת לתרופה אחרת מאותה קבוצה. השינוי יבוצע בכפוף לאישור המחלקה לאישורי תרופות.

חשוב לציין שתרופות לטיפול בהשמנת יתר אינן בסל, ומכבי היא הקופה היחידה שמאשרת את השתתפות השב"ן. עם זאת, נדרש זמן לבחינת יעילותן לאורך זמן, ולקביעת הקריטריונים לאוכלוסייה הרלוונטית.

מכבי פעלה ותמשיך לפעול כדי להבטיח מגוון והיצע רחב של תרופות בהנחת שב"ן. דחיית הכללה אוטומטית של מספר תרופות תאפשר את בחינת יעילותן לאורך זמן לאוכלוסייה הרלוונטית.

כל האמור לעיל כפוף לתקנוני שירותי הבריאות הנוספים במכבי.

תקנון מכבי שלי >

תקנון מכבי זהב >

תקנון מכבי כסף >