בקשה לשקילה בכיסא גלגלים

לבקשת שקילה בכיסא גלגלים יש למלא את הטופס הבא ולשלוח בסיום

פרטים אישיים

שם פרטי *

מרכז רפואי

שם משפחה *

מספר טלפון *

תעודת זהות *

דואר אלקטרוני

שקילת כסא הגלגלים

האם ניתן לעבור מכסא הגלגלים לכסא נייח באופן עצמאי? *

כן
לא

האם ניתן להגיע לשקילה עם מטפל/ת? *

כן
לא

האם ידוע לך משקל כסא הגלגלים שלך? *

כן
לא

משקל הכסא?