17 אוגוסט 2018 ו' אלול תשע"ח
עידכון אחרון:  17.05.2018 

התייעצות עם מומחים בארץ - תנאי הזכאות

במקרים שבהם נדרשת חוות דעת שנייה, ניתן להתייעץ עם רופאים מומחים ממגוון תחומים שפועלים במסגרת פרטית. הזכאות ניתנת רק לפגישות עם רופאים מומחים בארץ.
עידכון אחרון:  17.05.2018 

זכויות חברי מכבי שלי

הזכאות

חברי מכבי שלי זכאים ל-3 פגישות ייעוץ בשנת חברות עם רופאים מומחים בארץ שמופיעים במדריך השירותים ברשימת היועצים בשירותי הבריאות הנוספים (זכאות הנובעת ממכבי זהב). בנוסף, חברי מכבי שלי בני 65+ ונשים הרות זכאים לתוספת ייעוצים, מעבר לייעוצים הניתנים במסגרת מכבי זהב.

שימו לב - רשימת הייעוצים שאינם נכללים בזכאות זו

  • יעוץ בתחום רפואת שיניים, חניכיים, השתלות ורגנרציה, למעט תחום רפואת פה ולסת שבסל הבריאות הממלכתי.
  • התייעצות אצל רופא עור או כירורג פלסטי בנוגע לבעיות קוסמטיות או אסתטיות, שאינן מסיבות רפואיות (כולל ייעוץ לפני או אחרי ביצוע ניתוח אסתטי).
  • ייעוץ על-ידי איש מקצוע אחר מטעם היועץ, שאינו היועץ המומחה עצמו.
  • התייעצות חבר (זכר) עם רופא נשים תוכר על פי סעיף זה רק כחלק מאבחונה של בעיית פריון של החבר. במקרה זה יאושרו עד 2 התייעצויות בשנה בתחום האמור, וזאת אצל רופא שתחום הייעוץ שלו הוא פריון הגבר.
  • טיפולי IVF/ דיקור מי שפיר/ סקירת מערכות/ בדיקת סיסי שיליה - לא יינתן החזר גם במסגרת הפעולה/בדיקה וגם הייעוץ, אלא בגין הפעולה/בדיקה בלבד לפי כללי התקנון.
  • פיענוח בדיקות - ייעוצים הנלווים לבדיקת דימות שבוצעה אצל רופא שמופיעים ברשימת היועצים בשירותי הבריאות הנוספים, למעט ייעוצים הנלווים לבדיקות אולטרסאונד.
  • ביצוע מבחן קשב ממוחשב.
  • טיפול פסיכותרפי, למעט טיפולים אצל פסיכיאטר.
  • תקופת המתנה - 12 חודשים. למידע נוסף >
    מצטרפים חדשים למכבי? שומרים על הוותק ויכולים ליהנות מזכויות והטבות ללא תקופת המתנה. לפרטים והצטרפות >

    זכויות הנובעות ממכבי זהב

    3 פגישות ייעוץ בשנת חברות עם מומחים

    הזכאות

    עד 3 פגישות יעוץ בשנת חברות עם רופאים מומחים בארץ שמופיעים במדריך השירותים ברשימת היועצים בשירותי הבריאות הנוספים.

    תקופת המתנה -12 חודשים.
    למידע נוסף אודות תקופת ההמתנה >

    עלות

    • עלות פגישת ייעוץ ואופן התשלום מפורטים במדריך השירותים בפרטי השירות של כל יועץ.
    • במקרה של מפגש עם מנתח שמופיע ברשימת היועצים בשירותי הבריאות הנוספים, שהחל כייעוץ והסתיים באותו המועד בביצוע פעולה במרפאת הרופא מתוך הרשימה, תשולם השתתפות עצמית אחת בלבד עבור הפעולה. לא תיגבה בנפרד השתתפות עצמית עבור הייעוץ.

    היכן

    ברחבי הארץ, אצל רופאים שמופיעים במדריך השירותים ברשימת היועצים בשירותי הבריאות הנוספים.
    לאיתור יועצים במדריך השירותים
    • ייעוץ בנושא הריון ומיילדות – מספר מצומצם של רופאי נשים המופיעים ברשימת היועצים בשירותי הבריאות הנוספים אינם מעניקים ייעוץ בתחום זה. לצד שמם במדריך השירותים מופיעה ההערה הבאה: "הזכאות לייעוץ במסגרת הביטוח המשלים אינה כוללת מיילדות או אבחון מיילדותי".
     

    תהליך מימוש הזכאות

    • ודאו כי סוג הייעוץ המבוקש אינו מופיע ברשימת הייעוצים שאינם נכללים בזכאות, המופיעה מעלה בעמוד זה.
    • יש להגיע לפגישת הייעוץ עם כרטיס מכבי או תעודת זהות, לשם זיהוי ובדיקת זכאות.
    • היועץ ימסור לחבר מכתב סיכום ייעוץ.
    • התשלום ייגבה במרפאת הרופא או בבית החולים בו יבוצע הייעוץ.
    • במידה ושולם מחיר מלא (ולא השתתפות עצמית), ניתן לקבל החזר לאחר הסדרת התשלום. לקבלת החזר יש להגיש למכבי את המסמכים הבאים בעמדת אל תור המרכז הרפואי או לשלוח אותם בדואר רשום למרכז הרפואי:
      • מכתב סיכום רפואי של הביקור, שנכתב על ידי הרופא המייעץ, הכולל את הסיבה שבגינה בוצעה פנייה לייעוץ, אבחנה רפואית ואת המלצות הרופא
      • קבלה וחשבונית מקוריות – עם חתימה או חותמת של הרופא או המכון.
    • לבעלי ביטוח פרטי: ניתן לקבל החזר ממכבי בנוסף להחזר מהביטוח הפרטי, וזאת אך ורק עבור ייעוץ שהתבצע במסלול החזר. לאחר קבלת החזר מהביטוח הפרטי יש להעביר למשרד המרכז הרפואי מכתב סיכום רפואי, וקבלה וחשבונית מס מקוריות חתומות על ידי חברת הביטוח, בציון סכום ההחזר. לאחר קבלת המסמכים יינתן החזר ממכבי בגובה 80% מעלות הייעוץ עד תקרה של 612 ₪, בתנאי ששני ההחזרים יחד לא עולים על עלות הביקור בפועל.

    הנחיות ומידעהנחיות ומידע

    • התייעצות היא רק בגין בעיה רפואית של החבר עצמו.
    • הזכאות לייעוץ הינה לתחום הייעוץ אשר הוגדר ומפורסם לצד שמו של היועץ במדריך השירותים.
    • ניתן לממש את הזכאות רק במרפאה שכתובתה מצוינת ברשימת היועצים המפורטת, תחת פרטי הרופא.
    • התייעצות ההורים בנוגע לבעייתו של קטין, תיחשב התייעצות של הקטין והשתתפות "מכבי שלי" בהטבה זו תיוחס לקטין ולא להורה.
    • המלצת הרופא היועץ לטיפול או שירות כלשהו, איננה מחייבת את מכבי. הבקשה תיבחן, והיא תאושר רק במידה שעומדת בכללי סל הבריאות או שירותי הבריאות הנוספים של מכבי.
    • סיכום הייעוץ יכנס לתיק הרפואי הממוחשב, אך לא יהיה חשוף לרופאים במכבי, אלא אם החבר יבחר להציגו בפני הרופא.

    תוספת זכויות לחברי מכבי שלי

    תוספת ייעוצים לבני 65+

    הזכאות

    אחת משתי ההטבות הבאות בכל שנת חברות:
    • תוספת שתי פגישות ייעוץ עם רופאים שמופיעים במדריך השירותים ברשימת היועצים בשירותי הבריאות הנוספים.
    • זכאות לחוות דעת שנייה בנושא אפוטרופסות גוף - פגישת ייעוץ אחת לשם קבלת חוות דעת שנייה בנושא אפוטרופסות גוף ברפואת משפחה, גריאטריה או פסיכיאטריה.
    חוות דעת לאפוטרופסות גוף הינה הערכת יכולתו של אדם לדאוג לעצמו ולבריאותו בשל מצבים רפואיים שונים ו/או בשל גילו המתקדם. חוות הדעת תוגש לבסוף לבית משפט לקבלת החלטה בנושא ולמינוי אפוטרופוס (אחראי על אותו אדם) במידת הצורך.

    עלות

    • עלות פגישת ייעוץ ואופן התשלום מפורטים במדריך לשירותים בפרטי השירות של כל רופא יועץ.
    • ייעוץ לשם חוות דעת בנושא אפוטרופסות גוף - יינתן החזר בגובה 80% לייעוץ ועד לתקרה של 1,224 ש"ח, הנמוך מביניהם.
      אם נוצלו ארבעה מבין חמשת הייעוצים להם זכאי החבר בשנת חברות, והוא מעוניין לקבל יעוץ בנושא אפוטרופוסות גוף, יינתן לו החזר בגובה 80% לייעוץ ועד לתקרה של 612 ש"ח, הנמוך מביניהם.

    היכן

    ברחבי הארץ, אצל רופאים שמופיעים במדריך השירותים ברשימת היועצים בשירותי הבריאות הנוספים.
    לאיתור יועצים במדריך השירותים
    • כל תנאי הזכאות במסלול מכבי זהב חלים על ההרחבה לחברי מכבי שלי, לרבות ההחרגות השונות.



    תהליך מימוש הזכאות

    • ודאו כי סוג הייעוץ המבוקש אינו מופיע ברשימת הייעוצים שאינם נכללים בזכאות, המופיעה מעלה בעמוד זה.
    • יש להגיע לפגישת הייעוץ עם כרטיס מכבי או תעודת זהות, לשם זיהוי ובדיקת זכאות.
    • היועץ ימסור לחבר מכתב סיכום ייעוץ.
    • התשלום ייגבה במרפאת הרופא או בבית החולים בו יבוצע הייעוץ.
    • במידה ושולם מחיר מלא (ולא השתתפות עצמית), ניתן לקבל החזר לאחר הסדרת התשלום. לקבלת החזר יש להגיש למכבי את המסמכים הבאים בעמדת אל תור המרכז הרפואי או לשלוח אותם בדואר רשום למרכז הרפואי: 
      • מכתב סיכום רפואי של הביקור, שנכתב על ידי הרופא המייעץ, הכולל את הסיבה שבגינה בוצעה פנייה לייעוץ, אבחנה רפואית ואת המלצות הרופא.
      • קבלה וחשבונית מקוריות, עם חתימה או חותמת של הרופא או המכון.
    • לבעלי ביטוח פרטי: ניתן לקבל החזר ממכבי בנוסף להחזר מהביטוח הפרטי, וזאת אך ורק עבור ייעוץ שהתבצע במסלול החזר. לאחר קבלת החזר מהביטוח הפרטי יש להעביר למשרד המרכז הרפואי מכתב סיכום רפואי, וקבלה וחשבונית מס מקוריות חתומות על ידי חברת הביטוח, בציון סכום ההחזר. לאחר קבלת המסמכים יינתן החזר ממכבי בגובה 80% מעלות הייעוץ עד תקרה של 612 ₪, בתנאי ששני ההחזרים יחד לא עולים על עלות הביקור בפועל.

    הנחיות ומידעהנחיות ומידע

    • התייעצות היא רק בגין בעיה רפואית של החבר עצמו.
    • הזכאות לייעוץ הינה לתחום הייעוץ אשר הוגדר ומפורסם לצד שמו של היועץ במדריך השירותים.
    • ניתן לממש את הזכאות רק במרפאה שכתובתה מצוינת ברשימת היועצים המפורטת, תחת פרטי הרופא.
    • התייעצות ההורים בנוגע לבעייתו של קטין, תיחשב התייעצות של הקטין והשתתפות "מכבי שלי" בהטבה זו תיוחס לקטין ולא להורה.
    • המלצת הרופא היועץ לטיפול או שירות כלשהו, איננה מחייבת את מכבי. הבקשה תיבחן, והיא תאושר רק במידה שעומדת בכללי סל הבריאות או שירותי הבריאות הנוספים של מכבי.
    • סיכום הייעוץ יכנס לתיק הרפואי הממוחשב, אך לא יהיה חשוף לרופאים במכבי, אלא אם החבר יבחר להציגו בפני הרופא.
    במידה שהחבר זכאי לטיפול רפואי/החזר/השתתפות בגין הוצאותיו הרפואיות מתוקף החוקים הבאים, לא יינתן השירות במסגרת שירותי הבריאות הנוספים:
    • נפגע פעולות איבה מוכר ע"י ביטוח לאומי.
    • נכה משרד הביטחון 20% ומעלה.
    • מחלת מקצוע המוכרת על ידי ביטוח לאומי.
    • אשפוז ילודים ופגים אחרי לידה.
    • נפגע תאונת עבודה שאירעה בקופת חולים אחרת.
    • נפגע תאונות דרכים (במקרים בהם הבקשה קשורה לפגיעה בתאונה).

    ייעוצים לנשים בהריון

    חברות מכבי שלי הרות זכאיות להחזר של 75% על ייעוצים עם רופאים מומחים בכל מקצועות הבריאות – ללא הגבלה על מספר הייעוצים, במסגרת צ'ק כיסוי - סל הריון, עד לתקרת צ'ק כיסוי.
    ההחזר יינתן במקרים הבאים:
    • ייעוצים אצל רופאים שמופיעים במדריך השירותים ברשימת היועצים בשירותי הבריאות הנוספים. – מייעוץ רביעי ומעלה בשנה, לאחר ניצול 3 הייעוצים הראשונים במסגרת מכבי זהב.
    • ייעוצים אצל רופאים פרטיים.
    • החזר נוסף על 3 ייעוצים ראשונים בשנה, בתנאי שהתקבל החזר ממכבי זהב.
     
    תקופת המתנה - 6 חודשים. למידע נוסף >
    מצטרפים חדשים למכבי? שומרים על הוותק ויכולים ליהנות מזכויות והטבות ללא תקופת המתנה. לפרטים והצטרפות >

    היכן

    ברחבי הארץ, אצל רופאים שמופיעים במדריך השירותים ברשימת היועצים בשירותי הבריאות הנוספים ואצל רופאים פרטיים.
    לאיתור יועצים במדריך השירותים
    • ייעוץ בנושא הריון ומיילדות – מספר מצומצם של רופאי נשים שמופיעים ברשימת היועצים בשירותי הבריאות הנוספים אינם מעניקים ייעוץ בתחום זה. לצד שמם במדריך השירותים מופיעה ההערה הבאה: "הזכאות לייעוץ במסגרת הביטוח המשלים אינה כוללת מיילדות או אבחון מיילדותי".


    עלות

    החזר של 75% מעלות הייעוץ, עד לתקרה מצטברת של צ'ק כיסוי - סל הריון (כולל שאר השירותים וההטבות הכלולות בו).

    הנחיות ומידעהנחיות ומידע

    • הזכאות הינה עבור החברה המבוטחת בלבד. לא ניתן לממשה עבור בן או בת זוג או עבור התינוק.
    • ניתן לממש את הזכאות עבור ייעוצים שניתנו במהלך תקופת ההריון בלבד, אך לא עבור ייעוצים שניתנו לאחר הלידה.
    • לקבלת החזר יש לשלם מחיר מלא עבור הייעוץ (ולא השתתפות עצמית), גם אם במדריך השירותים מצוינת עבור רופא זה עלות השתתפות עצמית.
    • לא ניתן לקבל החזר מצ'ק כיסוי הריון ולידה לבדיקות או שירותים, שעבורם שולמה השתתפות עצמית במסגרת סל הבריאות, מכבי כסף או מכבי זהב.
    • ההחזר הנוסף עבור 3 ייעוצים ראשונים בשנה שעבורם התקבל החזר ממכבי זהב יהיה בגובה 75% מן ההפרש שבין עלות הייעוץ לסכום ההחזר שהתקבל ממכבי זהב, בתנאי ששני ההחזרים יחד לא עולים על עלות הביקור בפועל.
    • במצב פונדקאות, ניתן לממש את הזכאות בעבור הוצאות הפונדקאית ההרה, על חשבון סל ההריון של האם המיועדת ובהתאם לתנאי הזכאות של האם המיועדת. לא ייתנו החזרים עבור בדיקות של פונדקאית שבוצעו בחו"ל.
    • סיכום הייעוץ יכנס לתיק הרפואי הממוחשב, אך לא יהיה חשוף לרופאים במכבי, אלא אם החברה תבחר להציגו בפני הרופא.

    תהליך מימוש הזכאות

    • לקבלתץ החזר יש להגיש קבלה וחשבונית מס מקוריות שעליהן רשום שם הלקוחה, בעמדת אל תור במרכז הרפואי (הסניף) או לשלוח אותן בדואר רשום למרכז הרפואי. לאיתור מרכז רפואי > 
    • בכל בקשת החזר יש לציין במפורש את חודש ושנת הכניסה להריון.
    • לקבלת החזר על התייעצות עם רופא פרטי, יש להגיש מכתב סיכום יעוץ, בנוסף לקבלה ולחשבונית המקורית.
    • לבעלי ביטוח פרטי: ניתן לקבל החזר ממכבי בנוסף להחזר מהביטוח הפרטי, וזאת אך ורק עבור ייעוץ שהתבצע במסלול החזר. לאחר קבלת החזר מהביטוח הפרטי יש להעביר למשרד המרכז הרפואי מכתב סיכום רפואי, וקבלה וחשבונית מס מקוריות חתומות על ידי חברת הביטוח, בציון סכום ההחזר. לאחר קבלת המסמכים יינתן החזר ממכבי בגובה 75% מעלות הייעוץ עד תקרת הסכום שנותר בצ'ק כיסוי סל הריון, בתנאי ששני ההחזרים יחד לא עולים על עלות הביקור בפועל. את המסמכים ניתן להגיש למרכז הרפואי באמצעות מעטפת אל-תור, דואר רשום או בפנייה ישירה למרכז הרפואי. לאיתור מרכז רפואי >
    • לשם קבלת החזר על הוצאות ייעוצים שקיבלה פונדקאית, יש להעביר הצהרה חתומה של האם המיועדת כי היא מבינה שמתן הזכאות לפונדקאית יגרע מזכויותיה, גם העתידיות, לניצול זכאות סל ההריון. את ההצהרה יש להעביר עם צילום ת.ז. של האם המיועדת ושל הפונדקאית למשרד המרכז הרפואי (סניף) בצירוף החשבוניות שניתנו עבור הייעוץ וסיכום הביקור. את המסמכים ניתן להגיש למרכז הרפואי באמצעות מעטפת אל-תור, דואר רשום או בפנייה ישירה למרכז הרפואי. לאיתור מרכז רפואי >
     תוכניות הביטוח השוואה בין תכניות הביטוח
    הסל הבסיסי הזכאות אינה כלולה במסגרת הסל הבסיסי.
     
    מכבי כסף התייעצות אחת בשנת חברות עם רופא מנתח המופיע במדריך השירותים ואינו רופא מכבי בקהילה.  
     
    מכבי זהב
     
    מכבי שלי
        
     

     בנוסף לזכויות הנובעות ממכבי זהב:

    לבני 65 ומעלה: תוספת של שני ייעוצים בשנת חברות עם רופאים המופיעים במדריך השירותים שאינם רופאי מכבי בקהילה, או ייעוץ אחד בתחום אפוטרופסות גוף.
    לנשים בהריון: החזר של 75% עד תקרה מצטברת של 8,000 ש"ח על ייעוצים עם רופאים מומחים - ללא הגבלה על מספר הייעוצים, במסגרת צ'ק כיסוי - סל הריון.
     כל האמור לעיל כפוף לתקנון שירותי הבריאות במכבי שלי. לקריאת התקנון >