הפרעות קשב ופעלתנות יתר - מידע רפואי

הפרעת קשב ופעלתנות יתר (או בשמה הקודם: הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות) היא הפרעה נוירו-התפתחותית המתבטאת בתסמינים של מוסחות, קשיי התארגנות, תנועתיות יתר ואימפולסיביות. הפרעת קשב ופעלתנות יתר יכולה להופיע בכל טווחי האינטליגנציה ואינה מאפיינת אינטליגנציה נמוכה או גבוהה.

תסמיני הפרעת קשב נוטים להתפתח בגיל צעיר. רוב המקרים מאובחנים בגיל בית הספר היסודי. אצל כ 2/3 מהילדים המאובחנים התסמינים של הפרעת קשב ופעלתנות יתר ימשיכו גם בבגרותם. עדיין לא ברור אם הפרעת קשב, עם או בלי תנועתיות יותר (היפראקטיביות), יכולה להופיע אצל אדם מבוגר מבלי שהיו לכך סימנים בגיל הילדות. תסמינים של תנועתיות יתר ואימפולסיביות נוטים להיחלש עם הזמן בעוד תסמיני מוסחות נוטים להתגבר.

במקרים רבים מתמודדים הלוקים בהפרעה עם הערכה עצמית נמוכה, בעיות במערכות היחסים השונות, קשיים חברתיים והישגים ירודים בבית הספר. לילדים ומבוגרים המאובחנים עם הפרעת קשב ופעלתנות יתר סיכוי גבוה יותר מהאוכלוסייה הכללית לבעיות נלוות כגון הפרעות שינה, טיקים, קשיי התנהגות, חרדה ודיכאון.

האם יש לי או לילדי הפרעת קשב ופעלתנות יתר?

יש להדגיש כי קשב יכול להיות מושפע מגורמים רבים מאוד ולא כל קושי בקשב הוא הפרעת קשב.

במהלך הגדילה ילדים עוברים שלבים בהם הם יכולים להיות חסרי מנוחה או לא קשובים. שלבים אלו יכולים להיות חלק מהתפתחות תקינה ואינם בהכרח סימן מקדים להפרעת קשב. במידה ולהורים או לצוות החינוכי יש חשד כי לילד קושי לימודי, התנהגותי או משולב יחסית לבני גילו יש לפנות לרופא הילדים כדי שישקול האם יש חשד להפרעת קשב. במידת הצורך הרופא יפנה את הילד לאבחון לפי אמות מידה מוגדרות.

במבוגרים, נסיבות חיים שונות (לדוגמה לחץ בעבודה או בבית) יכולות לגרום לקושי בקשב ולמוסחות שאינם הפרעת קשב. גם במבוגר- כאשר עולה חשד להפרעת קשב יש לפנות לרופא המשפחה כדי שיפנה לאבחון מתאים.

הגורמים להפרעות קשב ופעלתנות יתר

הפרעת קשב ופעלתנות יתר נגרמת משילוב בין גורמים שונים- תורשתיים וסביבתיים. לא נמצא גורם יחיד להפרעת קשב ופעלתנות יתר. המרכיב התורשתי/משפחתי הוא המרכיב העיקרי בין הגורמים להפרעת קשב ופעלתנות יתר.

גורמי סיכון להפרעת קשב ופעלתנות יתר:

• לקות למידה
• פגות או משקל לידה נמוך לגיל ההיריון
• שתיית אלכוהול על ידי האם בזמן ההיריון
• עישון בהריון

טיפול בהפרעת קשב ופעלתנות יתר

מעקב ארוך טווח אחרי ילדים עם הפרעת קשב מראה כי להפרעת קשב ופעלתנות יתר לא מטופלת ישנם סיבוכים רבים וביניהם:

• הישגים נמוכים בלימודים. עד שליש מהילדים לא יסיימו 12 שנות לימוד
• בעיות חברתיות
• שיעור גירושין גבוה יותר
• דימוי עצמי נמוך
• סיכוי גבוה יותר לפציעות בתאונות, פניות למיון ואשפוזים
• סיכוי גבוה יותר להיפגעות בתאונת דרכים- כנהג או כהולך רגל
• קושי בשוק העבודה
• הפרעות אכילה
• שיעור גבוה יותר של התמכרויות- עישון סמים ואלכוהול
• הטיפול הטוב ביותר להפרעת קשב הוא טיפול תרופתי המשולב בטיפול תומך. בין הטיפולים התומכים – הדרכת הורים, טיפול התנהגותי (CBT) בילד או במבוגר, ריפוי בעיסוק מותאם להפרעת קשב, אימון אישי במבוגר.

לחיות עם הפרעת קשב ופעלתנות יתר

הפרעת קשב יוצרת הפרעה בהתנהלות היומיומית בתחומי חיים רבים

דוגמאות אצל ילדים:

• להגיע בזמן לבית הספר
• להכין שיעורים
• ללכת לישון בזמן
• להקשיב ולבצע הוראות
• קושי לחכות עד התפרצויות זעם
• קושי לצאת עם הילד לקניות, לנסוע נסיעה ארוכה במכונית או בתחבורה ציבורית

דוגמאות אצל מבוגרים:

• להגיע בזמן לפגישות
• לשבת בפגישה
• לשלם חשבונות בזמן
• להגיש עבודות בלימודים
• לסדר את הבית
• להעליב/לענות לא יפה לחברים בעבודה
• קרא עוד על החיים עם להפרעת קשב ופעלתנות יתר

ניתן לחלק את תסמיני הפרעת הקשב (ADHD) לשתי קבוצות: תסמינים של מוסחות ותסמינים של תנועתיות יתר (היפראקטיביות) ואימפולסיביות.

לרוב המתמודדים עם הפרעת קשב יהיו תסמינים משתי הקבוצות, אולם לחלקם יהיו תסמינים רק מקבוצה אחת. צרוף התסמינים ועצמתם יכול להיות שונה בין אנשים שונים, להשתנות לאורך החיים באותו אדם ולבוא לידי ביטוי בצורות שונות ובעוצמה שונה במסגרות השונות (כמו בבית או בלימודים). תסמיני תנועתיות יתר ואימפולסיביות נוטים להיחלש ואילו תסמיני מוסחות נוטים להתחזק עם השנים.

תסמינים אצל ילדים:

• מוסח בקלות, טווח קשב קצר
• טועה מחוסר תשומת לב (לדוגמה בשיעורי בית, במבחנים)
• שכחן, שוכח דברים, נוטה לאבד
• מתקשה להתמיד במשימות (במיוחד משעממות או ארוכות)
• מתקשה לעקוב אחרי הוראות, להשלים משימות
• עובר מפעילות לפעילות
• מתקשה להתארגן
• נראה כלא מקשיב
• לעיתים נמנע או לא אוהב משימות הדורשות מאמץ מנטלי
• תסמיני תנועתיות יתר /אימפולסיביות
• מתעסק בסביבה, מניע ידיים ורגלים או מתנועע בכיסא כשיושב
• לא מצליח לשבת, קם ממקומו
• קם או מתרוצץ כאשר מצופה ממנו לשבת בשקט (אצל מתבגרים- תחושת אי שקט)
• מתקשה להשתתף בפעילות שקטה
• נראה כ"מונע על ידי מנוע"
• מדבר יותר מדי
• מתקשה לחכות בתור
• מתפרץ לשיחה
• עונה על שאלה לפני שסיימו לשאול

כאשר קיימים תסמינים של מוסחות וקשיי התארגנות בלבד - לעתים קרובות האבחנה נעשית בגיל מאוחר יותר כיוון שהילד פחות מפריע לסביבתו.

אצל מבוגרים, לעתים קשה יותר להבחין בסימפטומים ולהגדירם. יש פחות ספרות מקצועית ומחקר במבוגרים יחסית להפרעת קשב אצל ילדים (אולם הפער נסגר בהדרגה). באופן תפקודי הביטוי של אותו סימפטום יכול להיות שונה בילד ובמבוגר, כיוון שהדרישות ממבוגרים הן שונות. לדוגמה - קשיי התארגנות גם לילד וגם למבוגר יכולים להתבטא בקושי להתארגן בבוקר ואיחורים אולם אצל מבוגר נראה לדוגמה גם איחור בתשלום חשבונות ויצירת חובות.

הפרעת קשב היא לקות התפתחותית ולכן הסימפטומים יהיו קיימים כבר בילדות גם אם האבחנה תיעשה במבוגר. עם זאת, לעתים קרובות קשה לשחזר את המצב בילדות כמו כן ייתכן כי היו קיימים תסמינים, אך מידת ההפרעה לתפקוד הייתה נמוכה יחסית.

בגיל 25 כ 15-20% מאלו שאובחנו בילדות ימשיכו למלא אחר כל התסמינים המלאים של הפרעת קשב. ל 65% עדיין יהיו חלק מהתסמינים ואלו ישפיעו על תפקודם היומיומי.

תנודתיות רגשית איננה כלולה בתסמינים הראשוניים של הפרעת קשב לפי ה DSM, אולם במקרים רבים מאוד בילדים ובמבוגרים, נראות שינויים במצב הרוח, התפרצויות כעס, בכי וכו'.

האם ההתנהגות של ילדי תקינה?

רוב הילדים הבריאים מתנהגים מדי פעם בצורה היפראקטיבית או אימפולסיבית, או שאינם מצליחים להתרכז לאורך זמן. טווח הקשב אצל הילדים בגילאי הגן הוא קצר והם אינם מסוגלים להתמיד בסוג אחד של פעילות לאורך זמן. היכולת להתרכז תלויה תמיד במידת העניין בפעילות.

הדבר תקף גם לגבי היפראקטיביות. ילדים קטנים הם מלאי אנרגיה ועלולים להפוך לפעלתנים עוד יותר כשהם עייפים, רעבים, חרדים או שנמצאים בסביבה חדשה. ילדים לא מעטים פעילים יותר מאחרים באופן טבעי.

לא כל קושי בקשב הוא הפרעת קשב ולא כל שובבות היא היפראקטיביות אולם אם ההתנהגות קשורה לקושי תפקודי - לימודי, התנהגותי, חברתי או שילוב שלהם הרי שכדאי לפנות לרופא הילדים להערכה.

הגורמים המדויקים להפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) עדיין אינם מובנים במלואם. לא קיימות הוכחות לכך ששיטות מסוימות של גידול ילדים או לחצים שהמשפחה עוברת עלולים לעורר ADHD.

מספר גורמים עלולים להוות מקור ל- ADHD:

תורשה

הפרעת קשב והיפראקטיביות נוטות לעבור בתורשה וברוב המקרים זהו כנראה הגורם העיקרי להתפתחותן. מחקרים מראים שאם יש למישהו במשפחה הקרובה (הורים או אחים) ADHD, אזי הסיכון של ילד לפתח את ההפרעה גבוה פי 4-5 בהשוואה לילדים שאין במשפחתם מישהו הלוקה בה.

מבנה ותפקוד המוח

מהמחקרים שנערכו עד כה עולה שהמוח אצל אנשים הלוקים ב-ADHD פועל בצורה שונה מזו של אנשים שאינם לוקים בה. סבורים שמתווכים עצביים (חומרים שהמוח מייצר על מנת להעביר מידע ומסרים) אינם פועלים בצורה תקינה אצל אנשים אלו. באזורי המוח האחראיים על הריכוז ועל הפעילות של הלוקים בהפרעה מתרחשת פחות פעילות.

מחקרים מסוימים הראו שהאונות הקדמיות של המוח אשר קשורות לקבלת החלטות, אינן פועלות כסדרן אצל אנשים עם ADHD. מחקרים אחרים מצביעים על חוסר איזון ברמות של חומרים במוח כמו נור-אדרנלין ודופמין, דבר שיכול להסביר את התפתחות ההפרעה.

חשיפה לחומרים רעילים בתקופת ההריון

נשים המעשנות בתקופת ההריון מגבירות את הסיכון להתפתחות ADHD אצל ילדן. הדברים אמורים גם לגבי השימוש בסמים או שתייה מופרזת של אלכוהול. יש בפעולות אלו כדי להפחית את פעילות תאי העצב שמייצרים מתווכים עצביים.

אף נשים הרות שנחשפו לרעלנים סביבתיים כמו PCB עלולות להיות בסיכון מוגבר להתפתחות ADHD אצל ילדיהן. ה-PCB הם חומרים תעשייתיים שהיו בשימוש נרחב עד שנות ה- 70 של המאה ה-20.

חשיפה לרעלנים סביבתיים בתקופת הילדות

ילדים בגיל הגן אשר נחשפים לרעלנים מסוימים נמצאים בסיכון גבוה יותר לפתח בעיות התנהגותיות והתפתחותיות. הוכח כי חשיפה לעופרת (מתכת שנמצאת בעיקר בצבעים ובצנרת של בניינים ישנים), קשורה להתנהגות מופרעת ואף אלימה ולטווח קשב קצר.

גם החשיפה ל-PCB בתקופת הינקות עלולה להגביר את הסיכון להתפתחות הפרעת קשב והיפראקטיביות מאוחר יותר.

טבק בהריון ועופרת בילדות מגבירים את הסיכון

מחקר חדש (דצמבר 2009) מגלה שילדים שנחשפו לטבק ברחם אמם ושיש להם רמות עופרת גבוהות בדם, נמצאים בסיכון הגבוה פי 8 ללקות בהפרעת קשב והיפראקטיביות ((ADHD בהשוואה לילדים שלא היו חשופים לאף אחד מהגורמים. הממצאים הללו מסבירים למעלה משליש מהמקרים של הפרעת קשב והיפראקטיביות.

מצד אחד חשיפת העובר לטבק במהלך ההריון ולעופרת בתקופת הילדות (תקופות משמעותיות ביותר להתפתחות המוח), פוגעת במספר מנגנונים הקשורים לפעילות דופמין (מתווך עצבי שקשור לתהליכי למידה, ריכוז, תנועה ורגש) במוח. מצד שני ידוע שהפרעת קשב וריכוז והיפראקטיביות קשורות לשיבוש בייצור ובפעילות הדופמין במוח.

ד"ר טניה פרוליך מביה"ח לילדים בסינסינטי, שעמדה בראש המחקר, הדגישה בראיון שהעניקה, שנשים בהריון או כאלה המתכננות הריון חייבות להפסיק לעשן וכן על הורים לדאוג להפחתת החשיפה של ילדיהם לעופרת.

למרות שכיום לא משתמשים עוד בעופרת בתעשיית הצבעים והאינסטלציה, עדיין ניתן למצוא אותה בצבעים בבתים ישנים, בצנרת ישנה, בצעצועים מסוימים המיובאים מחו"ל ובחלק מכלי ההגשה שעשויים מקרמיקה. בתעשיית הדלק השתמשו בעופרת שנים רבות וכתוצאה מכך יש באדמה של אזורים מסוימים עופרת.

ד"ר פרוליך ממליצה על מספר צעדים שעשויים להפחית חשיפה לעופרת אצל הילדים:

• במקומות שעדיין יש צנרת העשויה מעופרת יש להעדיף שתיית מים מינרלים, ואם שותים מי ברז יש לתת להם לזרום כדקה טרם לגימה מהם.
• יש להקפיד על רחיצת ידיים לאחר שמשחקים בחוץ עם האדמה וכן לאחר מגע עם אזורים בבית שבהם עלול להצטבר אבק מצבעים ישנים.
• ההורים צריכים להיות ערים לכך שילדים הלוקים בחוסר ברזל וסידן נוטים יותר לספוג עופרת.

בנים לעומת בנות

יותר בנים מאשר בנות מאובחנים כלוקים ב-ADHD. נטייה זו ממשיכה גם בגילאים מבוגרים יותר. ייתכן שהדבר נובע מכך שהמאפיינים הבולטים של ההפרעה, כמו התנהגות מופרעת ורעשנית, שכיחה יותר בקרב הבנים. יתכן גם שחלק מהבנות כלל אינן מאובחנות, כי הן נוטות ללקות יותר בהפרעות קשב וריכוז שאינן מושכות את תשומת הלב באותה המידה שמושכת היפראקטיביות.

צפייה מוגזמת בטלוויזיה

מספר מחקרים בחנו את הקשר בין צפייה מוגזמת בטלוויזיה בגיל צעיר מאוד לבין התפתחות ADHD מאוחר יותר בילדות.

למרות שעדיין לא ניתן לקבוע בצורה חד משמעית שעודף טלוויזיה גורם ל- ADHD, ניתן להסיק שצפייה של מספר שעות ביום בטלוויזיה, בגילאים 1-3 שנים, עלולה לתרום לבעיות קשב וריכוז בשלב מאוחר יותר בחיים.

חוסר סבילות למזונות מסוימים

ככול הידוע חוסר סבילות למזון אינו מהווה גורם ישיר ל- ADHD, אך מספר מחקרים מצביעים על קשר אפשרי בין ADHD בילדות לבין חוסר סבילות למזונות גורמי אלרגיה נפוצים כמו חלב, חיטה ואגוזים. אין הוכחות חד משמעיות לכך שסוכר גורם לסימפטומים של הפרעת קשב וריכוז ולהיפראקטיביות.

שינה

בעיות שינה בילדות עלולות לתרום להתפתחות ההפרעה, מאחר שלשינה יש תפקיד חשוב בשמירה על האיזון של מערכת העצבים ועל תפקודו התקין של המוח.

גורמים נוספים

גורמים אפשריים נוספים להתפתחות ADHD כוללים לידה מוקדמת ומשקל נמוך של הילוד בעת הלידה, נזק מוחי ברחם או במהלך השנים הראשונות של החיים וליקויי שמיעה.

גורמי סיכון

לעיתים קרובות עלולה ההפרעה להופיע יחד עם בעיות אחרות:

• היפרתיירואידיזם או היפותיירואידיזם.
• קשיי למידה או מחוננות דווקא.
• הפרעת התנהגות מרדנית (ODD).

הפרעת קשב והיפראקטיביות עלולות להפוך את חייו של הילד לקשים, אפילו קשים מאד.

מחקרים שנערכו בנושא מעלים נקודות חשובות:

• ילדים עם ADHD צריכים להיאבק כדי להצליח בכיתה. המתח והמאמץ שכרוכים בכך עלולים להוביל לכישלון בלימודים ולהדבקת תווית שלילית מצד ילדים ומבוגרים כאחד.
• ילדים אלו נוטים יותר להיקלע לתאונות ואף להיפצע בהשוואה לילדים אחרים שאינם לוקים בהפרעה.
• הם נוטים להסתבך יותר בצרות עם בני גילם או עם מבוגרים .
• בקרב ילדים עם ADHD יש יותר מקרים של התמכרות לסמים ולאלכוהול והתנהגות עבריינית.

אבחון הפרעת קשב ופעלתנות יתר הוא אבחון קליני - לא ניתן לאבחן הפרעת קשב באמצעות בדיקת דם, בדיקת הדמייה או אבחון ממוחשב.

חוזר משרד הבריאות (2010) מגדיר את אמות המידה לאבחון הפרעת קשב ופעלתנות יתר:

מי מורשה לאבחן?

1. איש מקצוע רפואי, המומחה בתחומו, אשר התמחה ורכש ניסיון בטיפול בהפרעת קשב ופעלתנות יתר: מומחה בנוירולוגית ילדים והתפתחות הילד, מומחה בפסיכיאטריה של ילדים ונוער, רופא ילדים עם ניסיון של 3 שנים לפחות בהתפתחות הילד או רופא ילדים מומחה או רופא משפחה מומחה שעברו הכשרה מוכרת ורכשו ניסיון בתחום הפרעת קשב ופעלתנות יתר או מומחה בנוירולוגיה או פסיכיאטריה של המבוגר.
2. פסיכולוגים מומחים אשר התמחו ורכשו ניסיון בטיפול בהפרעת קשב ופעלתנות יתר. ובתנאי שהפנו את המאובחנים לרופא מומחה מורשה לאבחון הפרעות קשב ופעלתנות יתר בכדי לברר תחלואה נלוות ובכדי לברר ולאשר את הצורך בטיפול תרופתי.
   מאבחנים מומחים אלו יכולים להיעזר באנשי מקצועות הבריאות האחרים (עובדים סוציאליים, מאבחנים דידקטיים, מרפאים בעיסוק, פיזיותרפיסטים, קלינאי תקשורת), אך הם, והם בלבד, אחראים על האבחון.

משך האבחון

על האבחון להמשך פרק זמן סביר 45-60) דקות( על מנת לענות על מלוא דרישות האבחון. יש להדגיש כי בתחום זה קיימת תחלואה נלווית מרובה ומסועפת ומסגרת האבחון חייבת לכלול התייחסות, הערכה ושלילה (של תחלואה נלווית) אבחנה מבדלת.

מהלך האבחון

האבחון יתבצע על פי קריטריונים מוכרים ותקפים ויכלול:

1. הערכה קלינית הכוללת:
   • היסטוריה מפורטת של הילד/המבוגר ומשפחתו
   • הערכה מלאה על-פי הקריטריונים של המדריך העדכני של DSM
   • אבחנה מבדלת והערכה של הפרעות אפשריות אחרות
   • בדיקה קלינית מפורטת
2. בילדים - שאלוני אבחון שמולאו על ידי ההורים והמורים, במבוגרים- שאלון המותאם למבוגרים. יש להשתמש בשאלוני אבחון ולא בשאלוני מעקב.
3. במידת הצורך ימליץ הרופא או הפסיכולוג המאבחן על השלמת האבחון בכלים נוספים: מבחנים ממוחשבים, מבחנים נוירופסיכולוגיים, הערכה קוגניטיבית וכו'. יש לציין כי כלים אילו אינם חלק מהאבחון עצמו אלא יכולים לשמש כלי עזר לאבחון במידת הצורך.
4. לאור קיומה של תחלואה נלווית משמעותית (כגון לקויות למידה, דיכאון, חרדה, התנהגות מרדנית, הפרעות שינה ועוד) ועוד, הרופא הבודק חייב לשקול את התחלואה הנלווית לסוגיה, ולהתייעץ או להפנות לאנשי המקצוע מהתחום הרלוונטי במידת הצורך.
5. במידה והאבחון בוצע על ידי פסיכולוג- הפסיכולוג המאבחן חייב להמליץ על השלמת האבחון על ידי רופא הרשאי לאבחן הפרעת קשב.

יש לציין כי אבחון ממוחשב איננו מהווה אבחון של הפרעת קשב או תחליף לאבחון כזה. אין צורך להגיע לאבחון עם תוצאות אבחון ממוחשב ואי אפשר להשתמש בו כ"בדיקת סקר". מדובר בכלי עזר לאבחון. ההפניה לאבחון ממוחשב תיעשה, במידת הצורך, על ידי מי שהוסמך לאבחן הפרעת קשב, לאחר אבחון קליני. לפי הנחיית משרד החינוך מורות ויועצות אינן אמורות להפנות ילדים לאבחון ממוחשב.

אבחנה של הפרעת קשב נקבעת לפי הערכה קלינית, בהתבסס על קריטריונים מתוקפים (לדוגמה DSM או ICD). המאפיינים הבסיסיים יהיו קשיי התארגנות, מוסחות, היפראקטיביות ואימפולסיביות. לפי הגדרות הפדרציה הבינ"ל להפרעת קשב (World Federation Of ADHD) האבחנה תתבצע על פי צירוף של כמה מרכיבים - תנאי בסיס+ צירוף של 5 מרכיבים נוספים (רשימת תסמינים, גיל התחלת התסמינים, חומרה, הפרעה תפקודית ושלילת אבחנות אחרות).

תנאי בסיס

1. התסמינים קיימים לאורך זמן - נקבע זמן של 6 חודשים לפחות וברוב המכריע של המקרים מדובר על תקופות ארוכות.
2. קיימת הפרעה תפקודית.
3. התסמינים אינם תואמים את השלב ההתפתחותי , אינם תסמינים של לקות אינטלקטואלית

תסמינים

מדובר בשאלונים מתוקפים לאבחון הפרעת קשב (לילדים או למבוגרים). השאלונים הם חלק מהאבחון ואינם מחליפים אבחון.

רשימת התסמינים בשאלונים מכוונת לשני תחומים- תשעה תסמינים של מוסחות ותשעה תסמינים של היפראקטיביות/אימפולסיביות. תסמינים אלו, המתוארים ב DSM תוקפו במחקרים רבים. יש לציין כי עיקר התיקוף נעשה על ילדים בארה"ב, כך שיש מקום להתאמה תרבותית בשאלונים אלו. בילדים נדרשים 6 תסמינים מתוך 9 לצורך אבחנה ובמבוגרים 5 מתוך 9 (במבוגרים נראתה ירידה בתפקוד עם פחות תסמינים).

בנוסף נקבעת גם ההסתמנות הנוכחית של הפרעת הקשב:

1. בעיקר מוסחות (predominantly inattentive )- אם קיימים 6/9 תסמינים למוסחות בלבד ללא תסמינים של היפראקטיביות אימפולסיביות
2. בעיקר היפראקטיביות אימפולסיביות (predominantly hyperactive/impulsive )- אם קיימים 6/9 תסמינים להיפראקטיביות אימפולסיביות בלבד ללא תסמינים של מוסחות
3. מופע משולב(combined )- אם קיימים 6/9 קריטריונים לכל אחד מן התחומים.
   יש לציין כי ההסתמנות הנוכחית באה לציין את המופע בעת האבחון ועשויה להשתנות עם הזמן.

גיל התחלת התסמינים

הפרעת קשב היא כאמור הפרעה נוירו התפתחותית- מתחילה בגיל מוקדם ומלווה את הילד במהלך חייו. גיל התחלת התסמינים נקבע בעבר לפני גיל 7 ועלה ל 12
ב DSM-5. חשוב לציין כי בניגוד לעבר מדובר על התסמינים עצמם, גם טרם הפרעה תפקודית. לדוגמה, יתכן שקיימים תסמינים של הפרעת קשב אולם הפרעה תפקודית לא תופיע לפני גיל ההתבגרות וירידה משמעותית בתמיכת ההורים.

חומרה

ב DSM-5 נדרש כי יהיו תסמיני הפרעת קשב בשתי סביבות שונות (לדוגמה בית ובית הספר). הרציונל מאחורי הדרישה הוא למנוע אבחנה שגויה כאשר התסמינים מופיעים בסביבה אחת בלבד בשל גורמים יחודיים לסביבה זו (לדוגמה תסמיני הפרעת קשב רק בבית כתוצאה מבעיה קשה בתפקוד המשפחה, תסמיני הפרעת קשב בבית הספר עם דרישות לימודיות מופרזות). בנוסף , יש לקבוע את חומרת ההפרעה- קלה, בינונית או קשה.

הפרעה תפקודית

בעת פיתוח 5-DSM היה דיון האם לכלול הפרעה תפקודית כקריטריון. הפרעה תפקודית קובעת בדרך כלל את הפרוגנוזה ולא את האבחנה ובנוסף ההפרעה התפקודית בהפרעת קשב עלולה לנבוע לא מההפרעה עצמה אלא מהתחלואה הנלווית הרחבה. למרות זאת- ההפרעה התפקודית נכללה בקריטריונים והיא תנאי לאבחנה. לצורך אבחנה יש לוודא כי התסמינים גורמים להפרעה תפקודית בתחום הלימודי, החברתי, התעסוקתי או בשילוב שלהם. אבחנה הנעשית על סמך תסמינים בלבד, ללא התייחסות להפרעה התפקודית היא פעמים רבות שגויה ואחת הסיבות לעליה בשכיחות האבחנה של הפרעת קשב ברחבי העולם.

שלילת אבחנות אחרות

1. יש לשלול את האפשרות שהתסמינים של היפראקטיביות או מוסחות מוסברים על ידי אבחנה אחרת, לדוגמה דיכאון, חרדה, פסיכוזה, שימוש בסמים, הפרעת שינה קשה ועוד.
2. הפרעה על הספקטרום האוטיסטי אינה שוללת אבחנה של הפרעת קשב ופעלתנות יתר .

מטרת הטיפול בהפרעת קשב ופעלתנות יתר לשפר את התסמינים, להפחית באופן משמעותי את ההפרעה התפקודית היומיומית ולהפחית את הסיכוי לסיבוכים עתידיים.

הטיפול הטוב ביותר להפרעת קשב הוא טיפול תרופתי בשילוב עם טיפול התנהגותי־רגשי ו/או הדרכת הורים.

טיפול תרופתי בהפרעת קשב ופעלתנות יתר

התאמת הטיפול התרופתי נעשית על ידי רופא המוסמך לטפל בהפרעת קשב. יש לקחת בחשבון כי התאמת טיפול מיטבי יכולה לקחת זמן ויש צורך בסבלנות ובמעקב על ידי הרופא המטפל. תרופות להפרעת קשב נחשבות לתרופות בטוחות והשפעתן על הגוף נחקרת מזה עשרות שנים.

יש לעדכן את הרופא המטפל אם למטופל מחלת לב (מום לב או מחלה לבבית אחרת), סיפור משפחתי של מחלות לב, מוות של קרוב משפחה בגיל צעיר, יתר לחץ דם, אפילפסיה (בהווה או בעבר), חרדה , דיכאון או סכיזופרניה (אצל המטופל או בני משפחה קרובים), מחלת כבד, מחלת כליות. בכל המקרים הללו ניתן לטפל בהפרעת קשב אולם בחירת הטיפול תהיה מושפעת ממחלת הרקע.

לטיפול התרופתי עלולות להיות תופעות לוואי ואחת ממטרות הטיפול היא למקסם את ההשפעה החיובית עם מינימום תופעות לוואי (ועדיף ללא תופעות לוואי כלל). לרוב התרופות להפרעת קשב תופעות לוואי דומות, אולם לא ניתן לדעת מראש האם יהיו תופעות לוואי או איזו תופעת לוואי תהיה לאיזה מטופל. תופעות הלוואי חולפות בהדרגה עם הפסקת הטיפול התרופתי.

ניתן לחלק את התרופות להפרעת קשב לפי סוג החומר הפעיל:

ממריצות (סטימולנטים):

• • מתילפנידאט (ריטאלין, קונצרטה, פוקאלין)
  • אמפטמינים (אטנט, מיקסאמפטמין XR, ויואנס)

אלו הן התרופות הנפוצות ביותר לטיפול בהפרעת קשב. למעלה מ 85% מהמטופלים מגיבים לטיפול בתרופות אלו וחווים שיפור משמעותי בתפקודם בתחומים שונים.

בין תופעות הלוואי האפשריות של סטימולנטים:

• קשיי הרדמות
• כאבי ראש או כאבי בטן
• טיקים
• תחושת עצבות
• חרדות

כאמור במידה ומדובר בתופעת לוואי – התופעה חולפת עם הפסקת נטילת התרופה.

לא ממריצות:

• קלונידין (קלוניריט)
• אטומקסיטין (סטראטרה, אטומיק)

לתרופות ממשפחה זו לוקח זמן רב יותר עד שהן מצטברות בגוף ומתחילות לפעול (לעיתים עד חודש ימים). רק כ 70% מהמטופלים עם הפרעת קשב יגיבו לטיפול בתרופות אלו. הן ניתנות בין השאר כאשר היו תופעות לוואי לתרופות סטימולנטיות, כאשר לא היתה תגובה לסטימולנטים או יחד עם סטימולנטים. תרופות אלו משפיעות במידה מועטה על תיאבון ושינה.

שאלות נפוצות על טיפול תרופתי בהפרעת קשב

כיצד קובעים את מינון התרופה?

הרופא המטפל יקבע את מינון התחלתי נמוך בהתאם לגיל ולמשקל. מומלץ לעלות במינון בהדרגה, עד להשגת השפעה טיפולית טובה. המינון הטיפולי הסופי נקבע על פי ההשפעה.

האם ככל שהפרעת קשב חמורה יותר נדרש טיפול במינון גבוה יותר?

לא. המינון הנדרש לטיפול מיטבי הוא אישי ואינו נקבע לפי משקל או לפי חומרת ההפרעה

אני סובל מטיקים. האם אני יכול להיות מטופל בסטימולנטים?

כן. בטיפול בסטימולנטים בחלק גדול מהמטופלים לא תהיה החמרה בטיקים. בחלק קטן אף תהיה הטבה. במידה ותהיה החמרה הרופא המטפל יחליט על הטיפול התרופתי המתאים.

האם טיפול בהפרעת קשב משפיע על הגדילה?

לא. סקירה של נתוני ילדים מטופלים בסטימולנטים אינה מראה עליה בשכיחות התמכרויות לכל סוגי החומרים יחסית לילדים לא מטופלים. בנוסף, הנתון כי אין עליה בשכיחות התמכרויות חוזר גם במחקרים הסוקרים אוכלוסיות שלמות, בעיקר בצפון אירופה.

האם טיפול בהפרעת קשב יכול לגרום לבעיות בלב?

לא. סקירה של נתוני ילדים מטופלים בסטימולנטים אינה מראה עליה בשכיחות התמכרויות לכל סוגי החומרים יחסית לילדים לא מטופלים. בנוסף, הנתון כי אין עליה בשכיחות התמכרויות חוזר גם במחקרים הסוקרים אוכלוסיות שלמות, בעיקר בצפון אירופה.

האם טיפול בהפרעת קשב גורם להתמכרות?

לא. סקירה של נתוני ילדים מטופלים בסטימולנטים אינה מראה עליה בשכיחות התמכרויות לכל סוגי החומרים יחסית לילדים לא מטופלים. בנוסף, הנתון כי אין עליה בשכיחות התמכרויות חוזר גם במחקרים הסוקרים אוכלוסיות שלמות, בעיקר בצפון אירופה.

קשה לתת המלצות שתהיינה נכונות ותקפות לכול מקרה, הן משום שכל ילד הוא יחיד ומיוחד והן משום שהפרעת קשב והיפראקטיביות הן בעיות מורכבות. יחד עם זאת מספר צעדים יקלו הן על הילד והן על הסביבה.

ילדים בבית

• הפגינו המון חום ואהבה כלפי ילדכם. כל אחד רוצה וצריך לשמוע שהוא אהוב ומוערך, במיוחד הילדים. ההתמקדות בהיבטים השליליים של התנהגות הילד עלולה לחבל במערכת היחסים בין ההורה לילד ולפגוע בביטחון ובהערכה העצמית. מילה טובה, חיבוק וחיוך יראו לילד שאיכפת לכם.
• אתרו התנהגויות שיאפשרו לכם לשבח ולהחמיא לילדכם. אנשי המקצוע סבורים שזה אחד הכלים היעילים להתמודד עם התנהגות היפראקטיבית או אימפולסיבית.
• הקפידו על ארגון וסדר. עזרו לילדכם לארגן ולנהל יומן שבו הוא רושם את כל המטלות והמשימות היומיומיות. וודאו שיש לו מקום שקט ומסודר ללימוד והכנת שיעורים. אחסנו את הצעצועים והמשחקים במקומות מסומנים, כדי שהילד יוכל לשמור על הסדר בעצמו.
• הקפידו על שינה מספקת. מחסור בשעות שינה עלול לגרום לעייפות ביום שלמחרת ולהקשות עוד יותר על הריכוז והלמידה. כשעייפים קשה יותר לשלוט ולרסן התנהגות בלתי רצויה. שינה מספקת עשויה לסייע בשיפור ההתנהגות ואף להפחית את המינון התרופתי. במקרים של בעיית שינה יש לבנות תוכנית טיפול אישית הלוקחת בחשבון הן את התמונה הרפואית והן את נושא השינה.
• מצאו דרכים לשפר את ההערכה ואת המשמעת העצמית של ילדכם. לעיתים קרובות ילדים הלוקים ב- ADHD מצליחים באמנות, מוזיקה, ריקוד או אומנויות לחימה. עודדו אותם להשתתף בפעילויות שהם מצליחים בהן ואשר מקנות הערכה ומשמעת עצמית. יחד עם זאת לא מומלץ לדחוף את הילד להשתתף בפעילויות שהן מעבר ליכולתו.
• הציבו דרישות וציפיות מציאותיות. אין לבקש מהילד יותר ממה שהוא מסוגל, הן מהבחינה הגופנית והן מהבחינה הרגשית. הציבו מטרות קטנות בכל פעם, גם עבורכם וגם עבור ילדכם ואל תנסו לגרום לשינוי מהותי בבת אחת.
• אל תקנו את שלוותכם בזול. הורים רבים מבחינים בדפוסי התנהגות קבועים של ילדיהם ומנסים לשבשם על ידי דבר שרק עלול להחריף את המצב. לדוגמה, הילד עלול לעבור התקף זעם כל ערב לפני ארוחת הערב. הורה שנותן לו חטיף כלשהו כדי לאפשר את סיום הכנת האוכל בשלווה מעודד את התנהגות הילד. הן הילד והן ההורה צריכים לנהוג אחרת, אולם הדבר אינו קל והוא מצריך ייעוץ מקצועי, אורך רוח ומודעות.
• השתמשו במילים פשוטות ובהדגמות שעה שאתם נותנים הנחיות לילד. דברו לאט ובצורה רגועה והשתדלו לתת הנחיות מדויקות. תנו הוראה אחת בכל פעם והקפידו לשמור על קשר עין עם הילד בזמן זה.

ילדים בבית הספר

• שאלו לגבי תוכניות מיוחדות הקיימות בבית הספר. נצלו כל תוכנית העשרה או שיעורי עזר המתקיימים בבית הספר ובדקו לאיזו עזרה זכאי ילדכם. הדבר חשוב במיוחד עבור ילדים עם קשיי לימוד או הפרעות קשב וריכוז.
• דברו עם המורים. שמרו על קשר שוטף עם המורים ותמכו במאמץ שלהם לעזור לילדכם בכיתה. וודאו שהמורים עוקבים אחר מאמצי הלימוד וההתקדמות של הילד. בקשו מהם להיות ברורים לגבי ההוראות שהם נותנים. בכל מקרה השתדלו להגביר את שיתוף הפעולה ביניכם לבין צוות בית הספר.

המשפחה הקרובה

גידול ילדים הלוקים ב- ADHD הוא אתגר לכל המשפחה. ההורים עלולים להיפגע מההתנהגות של בנם או בתם ומהתגובות של הסובבים. הלחץ הנובע מההתמודדות עם בעיות הילדים עלול להוביל לבעיות בזוגיות. בעיות אלו עלולות להחריף על רקע העול הכלכלי שנוצר בעקבות הטיפול ב- ADHD.

זכרו שהורים מותשים ולחוצים פחות יעילים עבור הילד. קחו פסק זמן. חשוב שהורים לילד או ילדה עם הפרעת קשב והיפראקטיביות ייקחו מידי פעם פסק זמן לעצמם. אל תחושו אשמה בגין כך שאתם מבלים מספר שעות בנפרד מהילד. כישורי ההורות שלכם יהיו יעילים יותר כאשר אתם רגועים.

אל תהססו לבקש עזרה מחברים, סבים או קרובי משפחה. רק תוודאו שהבייבי-סיטר או מי שמחליף אתכם בוגר מספיק ומוכן להתמודד עם המשימה.

אף אחים לילד או ילדה הלוקים ב- ADHD עלולים להיתקל בקשיים. הם עלולים להיפגע מהתוקפנות או מהדרישות של האח הלוקה בהפרעת קשב ובהיפראקטיביות. הם גם עלולים לזכות בפחות תשומת לב בגלל שהאח הלוקה דורש תשומת לב רבה מההורים. קיצורו של עניין, זכרו להעניק תשומת לב וזמן איכות לכול ילדיכם.

אמנם אין דרך למנוע ADHD, אך ניתן לנקוט במספר צעדים שיסייעו לכם לוודא שילדכם מתפתח כיאות, מבחינה גופנית, שכלית ורגשית.

• במהלך ההריון חשוב להימנע מכל דבר שעלול להזיק להתפתחות העובר ברחם, לרבות שתיית אלכוהול, עישון או שימוש בסמים.
• הגנו על ילדכם מפני חשיפה לחומרים מזהמים ורעלנים, כולל עשן סיגריות, כימיקלים תעשייתיים או חקלאיים וצבעים המכילים עופרת (מצויים בבניינים ישנים).
• היו עקביים עם הילדים. הציבו גבולות והיו ברורים לגבי התוצאות של התנהגות לא רצויה.
• הרכיבו סדר יום מסודר עבור ילדכם. הוא צריך לכלול זמני השכמה ושינה, זמני ארוחות, זמנים המוקדשים לביצוע מטלות וזמנים לבילויים.
• הימנעו מלעסוק במספר דברים שעה שאתם מדברים עם הילד. שמרו על קשר עין כשאתם נותנים הוראות והנחיות.
• הקדישו מספר דקות מידי יום על מנת לשבח את הילד.
• היו בקשר שוטף עם המורים, הגננות והצוות שמטפל בילדכם, על מנת לגלות אם מתעוררת בעיה כלשהיא, כבר בשלביה המוקדמים.

אם לילד יש ADHD או בעיה אחרת אשר מפריעה ללימודים או ליצירת קשרים חברתיים, טפלו בעניין בהקדם עלי ידי פנייה לייעוץ מקצועי. ככל שתקדימו לטפל בבעיה כך תפחיתו את השפעתה.