לוקמיה לימפוציטית כרונית - מידע רפואי

לוקמיה לימפוציטית כרונית היא הלוקמיה השכיחה ביותר. מדובר בסרטן של תאי דם לבנים מסוג לימפוציטים. לוקמיה לימפוציטית כרונית היא מחלה המתקדמת בקצב איטי. חלק מהחולים אינם זקוקים לטיפול במשך חודשים או אפילו שנים. המחלה שכיחה בעיקר בקרב מבוגרים, ונדירה מאד בקרב אנשים מתחת לגיל ארבעים.

במצב של לוקמיה לימפוציטית, תהליך ההתרבות והבקרה של הלימפוציטים בזרם הדם יוצא מכלל שליטה, ונוצר עודף של לימפוציטים. מבחינה מורפולוגית (מראה וצורה), הלימפוציטים תקינים, אולם הם אינם בשלים ותפקודם לקוי. ריבוי הלימפוציטים הפגומים תופס את מקומם של תאים תקינים במערכת הדם ובמח העצם.

שלבי המחלה

קיימות שתי שיטות המשמשות לקביעת שלב המחלה בלוקמיה לימפוציטית כרונית. אלו הן שיטות השלבים של Rai ושל Binet.

שיטת השלבים של Rai

השימוש בשיטה זו שכיח בישראל. השיטה מסווגת את המחלה בהתאם לשלבים הבאים:

שלב 0 - ספירה גבוהה של לימפוציטים בלבד.

שלב 1 – ספירה גבוהה של לימפוציטים ובלוטות לימפה מוגדלות.

שלב 2 - ספירה גבוהה של לימפוציטים עם הגדלת טחול וכבד, עם או בלי בלוטות לימפה מוגדלות.

שלב 3 - אנמיה מתלווה.

שלב 4 – ספירה נמוכה של טסיות.

שיטת השלבים של Binet

שלב A - ספירת תאי דם לבנים גבוהה, קיימים פחות משלושה אזורים של בלוטות לימפה מוגדלות.

שלב B - ספירת תאי דם לבנים גבוהה, קיימים שלושה או יותר אזורים של בלוטות לימפה מוגדלות.

שלב C - ספירת תאי דם לבנים גבוהה, אך ספירת תאי הדם האדומים, או ספירת הטסיות, או שתיהן, נמוכות.

האזורים בהם נמנות בלוטות הלימפה כוללים צוואר, בית שחי, מפשעה, כבד או טחול. אף אם בלוטות הלימפה בשני בתי השחי נפוחות, הן נספרות כאזור אחד בלבד.

שלב A של לוקמיה לימפוציטית כרונית אינו מצריך על פי רוב טיפול. בשלבים B ו- C , במידה שינתן טיפול, לרוב תושג נסיגה של המחלה.

טרנספורמציה (שינוי צורה) של לוקמיה לימפוציטית כרונית

אצל חלק קטן מהחולים במחלה, עלולה להתרחש טרנספורמציה. זהו מצב שבו המחלה משנה צורה, ומתנהגת בצורה אגרסיבית יותר, בדומה ללימפומה בעלת דרגת ממאירות גבוהה. מדובר במצב נדיר.

טרנספורמציה מתגלה בבדיקות דם, או בהתאם להחרפה בסימני המחלה, שעלולים לכלול חום, ירידה במשקל ונפיחות פתאומית בבלוטות הלימפה הנגועות.

בשל הקצב האיטי של התקדמות המחלה, לרוב היא מתגלה במקרה, במהלך בדיקות דם. המחלה אינה מתגלה בדרך כלל בשלביה הראשונים.

סימנים אופייניים ללוקמיה לימפוציטית כרונית כוללים:

• זיהומים חוזרים ותכופים - אלו נגרמים בשל הפגיעה במערכת החיסון, עקב ריבוי הלימפוציטים הבלתי תקינים או שאינם בשלים.
• עייפות – ירידה בכמות תאי הדם האדומים גורמת לאנמיה ולעייפות. הפגיעה בכמות תאי הדם נגרמת בשל העובדה שהלימפוציטים תופסים את מח העצם, שאינו מסוגל במצב זה לייצר את כלל תאי הדם באופן תקין.
• דימומים וחבורות – ירידה ברמת הטסיות בדם עלולה לגרור אחריה דימומים וחבורות.
• נפיחות בבלוטות הלימפה – ריבוי הלימפוציטים עלול לגרום לנפיחות בבלוטות הלימפה בצוואר, במפשעה ובבית השחי. נפיחות זו אינה מלווה בכאב. במקרים קיצוניים חלה הגדלה של הטחול.
• חום.
• הזעת לילה.
• אובדן תאבון וירידה במשקל.

כאשר מבחינים בהופעתם של סימנים אלו, יש לפנות לרופא בהקדם, על מנת לברר את הסיבה. יחד עם זאת חשוב לזכור כי סימנים אלו יכולים להופיע גם ללא קשר להתפתחות לוקמיה.

הגורמים למחלה זו אינם ידועים.

כחלק מתהליך האבחון של המחלה יש לקבוע את שלב המחלה, על מנת להעריך את היקף הלוקמיה, ולקבוע את סוג ואופי הטיפול, אם יש צורך בכך.

בעקבות תלונות על סימנים אופייניים, תבוצע תחילה בדיקת דם וספירת דם. במידה שתוצאות בדיקות הדם תצבענה על חשד ללוקמיה, יהיה צורך לבצע דגימה של מח העצם.

דגימת מח עצם

זוהי הבדיקה האבחנתית החשובה ביותר לגילוי לוקמיה. בהתאם לממצאי דגימת מח העצם, יותאם הטיפול המיטבי למחלה.

בדגימה של מח העצם נלקחת דגימה קטנה מהחלק האחורי של עצם האגן או של עצם החזה, על למנת לחפש אחר תאי דם לבנים בלתי תקינים בבדיקה מיקרוסקופית. סוג הלוקמיה נקבע בהתאם לזיהוי סוג התאים הלבנים שנמצאו בלתי תקינים.

הבדיקה מבוצעת באמצעות החדרת מחט דרך העור אל תוך העצם, ושאיבת דגימה של מח העצם. במידת הצורך, ניתן לקחת ביופסיה מהעצם עצמה. דגימת מח העצם נעשית בהרדמה מקומית.

הבדיקה עלולה לגרום לתחושת אי נוחות או כאב, שניתנים להקלה באמצעים תרופתיים.

אפיון של המערכת החיסונית (Immunophenotyping)

המטרה של בדיקה זו היא לאבחן את סוג התאים הלבנים החריגים. סוג התאים מזוהה באמצעות בדיקה ספציפית לחלבונים הנמצאים על פני שטח התאים.

בדיקה ציטוגנטית

זוהי בדיקה של הכרומוזומים בתאים הסרטניים. כחלק מהשינויים החלים בתאים בלוקמיה לימפוציטית כרונית, יתכנו שינויים בכרומוזומים. מדובר בשינויים ייחודיים לתאים הסרטניים, שאינם מופיעים בתאים אחרים בגוף. בהתאם לשינויים אלו, ניתן להתאים את הטיפול המתאים ביותר.

צילום חזה

הצילום מבוצע על מנת לברר את מידת התפשטות המחלה, ולאבחן בלוטות לימפה מוגדלות בבית החזה. אם אובחנו בלוטות מוגדלות, יהיה צורך בדגימה (ביופסיה) של אחת הבלוטות.

סריקת CT

computerized tomography) CT) הוא סוג של צילום רנטגן מתקדם. הסריקה נמשכת זמן רב יותר מצילום רנטגן רגיל (בין 10 ל- 30 דקות), אך עושה שימוש בכמות קטנה מאד של קרינה. לפני ביצוע הבדיקה, אין לאכול או לשתות לפחות במשך ארבע שעות.

סריקת ה- CT אינה מכאיבה, אך כרוכה בשכיבה ללא תזוזה במשך 10-30 דקות. במקרים מסוימים יינתן משקה או זריקה של חומר בעל צבע (חומר ניגוד) שיאפשר להדגים אזורים מסוימים באופן ברור יותר. הדבר יכול לגרום לתחושה של גל חום בכל הגוף במשך מספר דקות. אם ידועה אלרגיה ליוד, או שמדובר בחולי אסטמה, תיתכן תגובה חמורה יותר לזריקת חומר הניגוד, ולכן חשוב ליידע על כך את הרופא טרם הבדיקה.

הסריקה תבוצע על מנת לקבוע כמה בלוטות לימפה נגועות בלוקמיה, ואם חלה הגדלה של הטחול.

לוקמיה לימפוציטית נחשבת לחשוכת מרפא עם פוטנציאל ריפוי על ידי השתלה אלוגנאית בקבוצה קטנה של חולים.

במקרים רבים הטיפול הראשוני בשלבים מתקדמים או סימפטומטיים של המחלה הוא בתרופה בשם איברוטיניב ("IBRUTINIB"). זהו סוג של "טיפול ממוקד" הנלקח דרך הפה פעם ביום, בד"כ לטווח ארוך (עד שהסרטן מתקדם או שמתרחשות תופעות לוואי).

תופעות לוואי כוללות סיכון מוגבר לדימום ועל כן טיפול זה עשוי לא להתאים לנוטלי טיפול בתרופות נוגדות קרישה. איברוטיניב ניתן לתת לב או יחד עם תרופה הנקראת ריטוקסימאב ששייכת לתרופות ממשפחת האימונותרפיה.

מטרת הטיפול הניתן לחולה היא הפחתת הסימפטומים, ומתן אפשרות לנהל שגרת חיים תקינה ככול האפשר. כיום מוצעים טיפולים חדשים, שמאפשרים להשיג נסיגה במחלה למשך מספר שנים, בקרב חלק ניכר מהחולים.

מרבית החולים בשלב A של המחלה אינם נזקקים לטיפול כלל, אלא אם המחלה החלה להתקדם. טיפול בשלב זה של המחלה אינו מאריך חיים וכרוך בתופעות לוואי מיותרות.

כימואימונותרפיה

זהו טיפול ראשוני נוסף אצל אנשים מסוימים, כולל אלו שלסרטן שלהם יש מאפיינים גנטיים מסוימים. גישה זו משלבת כימותרפיה ואימונותרפיה. ישנם פרוטוקולים שונים של כימואימונותרפיה. הרופא המטפל ישוחח איתך האם אתה מועמד לטיפול זה ואיזה פרוטוקול טיפול הכי מתאים לך.

אימונותרפיה

תרופות אלו משתמשות בנוגדנים המכוונים לקבוצה מסויימת של תאים. תרופות אלו כוללות ריטוקסימאב (שם מסחרי: RITUXAN), אובינוטוזומאב (שם מסחרי: GAZYVA) ואפטומומב (שם מסחרי: AZERRA). אלו נוגדנים הניתנים לתוך הוריד המכוונים לסוג הלימפוציטים מסוג B שאינם תקינים אצל אנשים עם לוקמיה לימפוציטית.

כימותרפיה

ייתכן ויוצע טיפול בתרופה כימותרפית אחת או יותר יחד עם טיפול אימונתרפי.

כימותרפיה הוא שם כולל לטיפול באמצעות תרופות כימיות, המכונות ציטוטוקסיות (ציטו=תא, טוקסי=רעיל). הכימותרפיה כוללת מספר רב של תרכובות כימיות אשר יכולות להגיע לכל חלקי הגוף ומטרתן להרוס תאים סרטניים.

הטיפול ניתן בטבליות, או במתן תוך ורידי, או בשילוב של שניהם. טיפול ראשוני בטבליות כולל בדרך כלל את התרופה כלורמבוציל. טיפול כימותרפי תוך ורידי בלוקמיה לימפוציטית כרונית כולל בדרך כל את התרופה פלודאראבין.

תופעות לוואי של טיפול כימותרפי

טיפול כימותרפי פוגע בתאים המתחלקים בקצב מהיר. לפיכך, גם תאי גוף אחרים, בריאים, המתחלקים בקצב מהיר, כגון תאי השערה ותאי הדם הלבנים והאדומים, יפגעו ויהרסו. פגיעה בתאי מערכת העיכול תגרום לתופעות כמו בחילה או שלשול.

טיפול כימותרפי גורם לתופעות הלוואי הבאות:

• נשירת שיער.
• הקאה ובחילה.
• שלשול או עצירות.
• פריחה על העור בידיים ובכפות הרגליים.
• חוסר תאבון.
• פצעים סביב לפה.
• אנמיה המתבטאת בעייפות וקוצר נשימה בעקבות ירידה במספר תאי הדם האדומים.
• לויקופניה (ירידה במספר תאי הדם הלבנים) ובעקבותיה רגישות גבוהה לזיהום.
• סיכון מוגבר לדימום ופציעה, בשל הירידה ברמת טסיות הדם, ופגיעה ביכולת הקרישה.

בכל מקרה של דימום שאינו פוסק, או חום מעל 38 C, יש לפנות בהקדם לבית חולים.

חולים בלוקמיה לימפוציטית כרונית הם בעלי נטייה לפתח שלבקת חוגרת בעקבות הטיפול הכימותרפי. מדובר בזיהום נגיפי הנגרם מאותו נגיף שגורם לאבעבועות רוח, ומתבטא בפריחה אדומה וכואבת בצורת שלפוחיות קטנות על העור. כיום מוצע טיפול תרופתי יעיל למניעת התפרצות המחלה, וכן לצמצום התופעות הנלוות לה.

סוג תופעות הלוואי יהיה בהתאם לטיפול שניתן. כדי להקל על תופעות הבחילה וההקאה במהלך הטיפול הכימותרפי, ניתן לקחת תרופות המקלות על תופעות אלו. לאחר הפסקת הטיפול, תחלופנה תופעות הלוואי. השיער שנשר יצמח מחדש, אולם במקרים מסוימים, השיער החדש יכול להיות שונה מהשיער שנשר.

סטרואידים

בנוסף לטיפול הכימותרפי, מקובל לשלב טיפול בסטרואידים, הכוללים פרדניזון, פרדניזולון, ודקסמטזון.

טיפול בסטרואידים ניתן גם לחולים הסובלים מהמוליזה ואנמיה. המוליזה היא תופעה שבה חל הרס של תאי הדם האדומים בזרם הדם ובטחול. בעקבות כך, כמות תאי הדם האדומים יורדת במהירות. תופעות אופייניות להמוליזה כוללות עייפות וקוצר נשימה, צהבהבות בעיניים ושתן כהה.

הטיפול בסטרואידים יכול להיות מלווה בתופעות לוואי הכוללות עליה בתאבון ולכן עליה במשקל, עודף מרץ וקושי להירדם. בטיפול ממושך, סטרואידים עלולים לגרום לאגירת נוזלים, עליה בלחץ הדם, לסיכון מוגבר לזיהום ולצרבת בעקבות עליית החומציות בקיבה. תופעות הלוואי הנובעות מהטיפול בסטרואידים חולפות בהדרגה לאחר הפחתת המינון והפסקת הטיפול.

טיפול בנוגדנים מונו-קלונאליים (חד שבטיים)

נוגדנים הם חלבונים גדולים המהווים חלק ממערכת החיסון של הגוף, שתפקידה להגן על הגוף מזיהומים. נוגדנים מונו-קלונאליים הם נוגדנים שתוכננו והופקו בתנאי מעבדה. הנוגדנים הללו מסוגלים לזהות חלבונים ספציפיים אשר נמצאים על פני השטח של התאים הסרטניים, להיקשר אליהם, ואז ניתן לתקוף את התאים הללו באופן ממוקד ויעיל.

נוגדן מונו-קלונאלי אשר עושים בו שימוש בטיפול בלוקמיה לימפוציטית כרונית הוא אלמטוזומאב, שניתן בהזרקה תוך ורידית או תת עורית. נוגדן זה פעיל במיוחד נגד תאי הלוקמיה בדם ובמח העצם ופחות נגד תאי הסרטן בבלוטות הלימפה.

נוגדן מונו-קלונאלי נוסף הנמצא בטיפול במחלה הוא ריטוקסימאב. הוא ניתן בדרך כלל בשילוב עם טיפול כימותרפי ולא כטיפול יחיד. נוגדן זה ניתן בעירוי תוך ורידי.

טיפול ממושך בנוגדנים מונו-קלונאליים עלול לגרום לפגיעה בתאי מערכת החיסון, ולכן לפגוע בעמידות הגוף לזיהום. לפיכך, אנשים המטופלים בנוגדנים מונו-קלונאליים לאורך זמן (מעל 6 חודשים) יקבלו טיפול אנטיביוטי וטיפול אחר למניעת זיהום (בעיקר למניעת זיהום באמצעות הנגיף CMV).

טיפול קרינתי (רדיותרפיה)

טיפול קרינתי מבוסס על קרני רנטגן (קרני X), ומטרתו להשמיד את תאי הסרטן. טיפול בקרינה אינו שכיח בלוקמיה לימפוציטים כרונית, אלא במקרים בהם חלה הגדלה של בלוטות הלימפה או הטחול. הטיפול ניתן במחזור של חמישה טיפולים.

תופעות לוואי של טיפול קרינתי

מאחר שטיפול קרינתי פוגע בתאים המתחלקים מהר, בדומה לטיפול כימותרפי, עלולים להיות לטיפול זה מספר תופעות לוואי:

• גירוי והתכהות של העור בחזה.
• עייפות.
• בחילה.
• שלשול.
• לימפאדמה (הצטברות נוזלים בזרוע עקב חסימה של בלוטות הלימפה בזרוע). תופעה זו יכולה להופיע חודשים או שנים לאחר הטיפול.

תופעות הלוואי של הטיפול הקרינתי תיעלמנה בהדרגה לאחר סיום הטיפול.

טיפול משלים (תומך)

מטרת הטיפול המשלים היא לטפל ולהקל על סימני המחלה. טיפול משלים עשוי לכלול טיפול אנטיביוטי במקרה של זיהום, עירוי דם לטיפול באנמיה וספירת דם נמוכה, ועירוי של נוגדנים לחולים בעלי רמות נמוכות של נוגדנים ונטייה מוגברת לזיהומים.

השתלת תאי גזע

תאי הגזע הם תאי דם לא בשלים שיתפתחו בהמשך לתאי דם אדומים, תאי דם לבנים וטסיות. השתלת תאי גזע נחשבת לטיפול ניסיוני בלוקמיה לימפוציטים כרונית, ונערכת בדרך כלל במסגרת של ניסויים קליניים. קיימות עדויות לכך שבעקבות השתלה אוטולוגית (השתלה מתרומה עצמית) וטיפול כימותרפיה במינון גבוה, מושגת נסיגה ארוכה יותר, בהשוואה לטיפול כימי ללא השתלה.

מטרת ההשתלה היא ליצור מקור למח עצם בריא, על מנת שניתן יהיה לתת לחולה מינונים גבוהים מאד של תרופות כימותרפיות, וכך להגביר את הסיכוי להשמדת תאי הסרטן והשגת ריפוי מוחלט של המחלה. אלא שמינון גבוה של טיפול כימותרפי פוגע במח העצם, ולכן ההשתלה מהווה גלגל הצלה.

את תאי הגזע מקובל כיום לאסוף ישירות ממחזור הדם, באמצעות מכשיר הנקרא 'מפריד תאים'. במכשיר מסוחרר הדם במהירות גבוהה, שמאפשרת הפרדה של מרכיבי הדם השונים. התהליך אורך כ- 3-4 שעות.

תאי הגזע נאספים ומוקפאים עד למועד ההשתלה. לאחר ההשתלה והיקלטות תאי הגזע, יבשילו התאים ויתפתחו לתאי דם תקינים, אדומים, לבנים וטסיות, בדמו של המושתל. השתלה של תאים מתורם זר (אדם אחר) נקראת השתלה אלוגנית, ואילו השתלה של תאים מהחולה עצמו (בדרך כלל מדובר בהשתלת תאי גזע) נקראת השתלה אוטולוגית.

השתלה אלוגנית (מתורם זר)

בהשתלה אלוגנית, מח העצם או תאי הגזע נתרמים על ידי תורם זר, שנמצא מתאים בבדיקת התאמת רקמות. בחלק מהמקרים התורם המתאים יהיה קרוב משפחה, אולם ניתן להשתמש בתרומה גם מאדם שאינו קרוב משפחה, כל עוד קיימת התאמת רקמות.

לפני ההשתלה יש להשמיד לחלוטין את כלל התאים הסרטניים הנמצאים במח העצם של החולה, באמצעות טיפול כימותרפי במינון גבוה, המשולב עם קרינה של כלל הגוף. לאחר מכן, מוחדר השתל באמצעות עירוי.

יחלפו מספר שבועות עד להיקלטות השתל, שבמהלכם נמצאת מערכת החיסון של המושתל במצב ירוד מאד, ולכן חשוב להגן על הגוף מזיהומים. לפיכך, חולה לאחר השתלה ישהה בבידוד, עד לעליה בספירת תאי הדם הלבנים שלו, שתצביע על התאוששות מערכת החיסון, היקלטות השתל, וייצור של תאי דם חדשים.

בחודשים שלאחר ההשתלה, חשוב להיות במעקב צמוד על מנת לוודא שלא מתפתחת מחלת השתל נגד המאחסן. זוהי תגובת נגד של מח העצם המושתל, נגד רקמות גופו של החולה, והיא עלולה להופיע עד כשישה חודשים לאחר ההשתלה. מחלת השתל נגד המאחסן עלולה להתבטא במגוון תופעות, שעשויות להיות קלות יחסית כגון שלשול או פריחה, אולם עלולות לכלול גם נזק לכבד. ניתן לשלוט בתופעות מחלת השתל נגד

המאחסן באמצעות טיפול תרופתי, והופעת המחלה אינה מעידה על כישלון ההשתלה.

השתלה אוטולוגית

בהשתלה אוטולוגית, החולה תורם לעצמו תאי גזע, כאשר הוא נמצא בעת הפוגה מהטיפול הכימותרפי.
תאי הגזע נאספים מהחולה באמצעות עירוי מזרוע אחת. הדם המוצא מוזרם דרך 'מפריד תאים', ומוחזר ישירות לחולה באמצעות עירוי לזרוע השנייה.

השפעת הטיפולים על הפוריות

טיפול כימותרפי אינטנסיבי וכן טיפול בקרינה לכל הגוף לפני השתלת מח עצם, או השתלת תאי גזע, פוגעים בפוריות.

לגברים, מומלץ בדרך כלל להקפיא זרע לפני תחילת הטיפול, על מנת שהזרע התקין יהיה זמין מאוחר יותר.

אצל נשים, הופך המחזור לבלתי סדיר במהלך הטיפול, ולעתים נפסק לחלוטין. יחד עם זאת, המחזור עשוי לשוב למצב תקין לאחר סיום הטיפול. אצל נשים הקרובות לגיל המעבר, עלול המחזור להיפסק לגמרי בעקבות הטיפול. לנשים צעירות, מקובל לתת טיפול הורמונלי חליפי להפסקת המחזור, על מנת למנוע דימום רב בשל הירידה בטסיות בתקופת המחלה, וזאת עד להתאוששות תאי הדם.

מאחר שהתרופות הכימותרפיות הן טרטוגניות (גורמות למומים מולדים בעוברים), חשוב להשתמש באמצעי מניעה במהלך תקופת הטיפול ולאחריה.

מחקרים וניסויים קליניים

מחקרים למציאת דרכים חדשות ויעילות יותר לטיפול בלוקמיה לימפוציטית כרונית נערכים כל העת. לעתים מוצע טיפול חדשני הנמצא בתהליכי ניסוי ובדיקה. במקרה כזה, חשוב לקבל מידע מפורט לגבי תהליך הטיפול, השלכותיו ומשמעויותיו - היתרונות מול הסיכונים והחסרונות. השתתפות בניסוי קליני מסייעת בקידום הרפואה ומשפרת את סיכוייהם של חולים לקבל טיפול טוב יותר בעתיד.

כאשר מחקרים מוקדמים מצביעים על כך שטיפול חדש עשוי להיות טוב יותר מהטיפול המקובל, מבצעים הרופאים ניסויים לשם השוואה בין הטיפול החדש והטיפולים המקובלים הטובים ביותר שבנמצא. ניסוי כזה נקרא ניסוי קליני מבוקר והוא מהווה את הדרך האמינה היחידה לבחינת טיפול חדש. לעתים קרובות משתתפים בניסויים אלה מספר בתי חולים בארץ ולעתים גם מטופלים ובתי חולים במדינות אחרות.

כדי שתתאפשר השוואה אמינה בין הטיפולים, נקבע סוג הטיפול שיינתן לחולה באופן אקראי, בדרך כלל באמצעות מחשב, ולא על ידי הרופא המטפל. מחקרים הוכיחו שאם הרופא בוחר את הטיפול, או מציע לחולה אפשרות בחירה, הוא עלול להטות שלא במודע את תוצאות הניסוי. משום כך נדרשת הקצאה אקראית זו.

בניסוי קליני אקראי ומבוקר, מקבלים חלק מהחולים את הטיפול המקובל הטוב ביותר, בעוד שאחרים מקבלים את הטיפול החדש, אשר עשוי להתגלות כטוב יותר מהטיפול המקובל. טיפול מסוים מוגדר כטוב יותר אם פעולתו נגד הגידול יעילה יותר מהטיפול המקובל, או אם הוא יעיל באותה המידה כמו הטיפול המקובל, אך גורם לפחות תופעות לוואי בלתי רצויות.