19 ינואר 2019 י"ג שבט תשע"ט
עדכון אחרון:  01.01.2019 

סל הריון ולידה: צ'ק כיסוי - עיקרי הזכאות

חברות 'מכבי שלי' בהריון ולאחר הלידה, זכאיות למסגרת הטבות המכונה צ'ק כיסוי. בצ'ק כיסוי ניתן להשתמש כדי לקבל החזרים על מגוון טיפולים, בדיקות ושירותים רפואיים.
עדכון אחרון:  01.01.2019 

זכויות חברות מכבי שלי

 

מהות הזכאות

במהלך ההריון ועד 6 חודשים לאחר הלידה יכולות חברות 'מכבי שלי' לנצל את מסגרת ההטבות הכלולה בסל הריון ולידה. משמעותה של מסגרת ההטבות זו היא קבלת החזר על מגוון שירותים פרטיים, טיפולים ובדיקות.
ניצול זכאות "סל הריון ולידה: צ'ק כיסוי" כפוף לכללי זכאות "צ'ק כיסוי". על כל שירות המופיע ברשימה ניתן לקבל החזר של 75% מהעלות בפועל ועד לתקרה כוללת של 8,000 ₪ עבור כל ההריונות יחד.
למשל: חברה שתבחר לממש את ההטבה לטיפול שעלותו 1,000 ₪, תקבל החזר של 750 ₪. סכום ההנחה שנוצל (750 ₪), יופחת מצ'ק הכיסוי שערכו 8,000 ₪ ועל כן יוותרו בצ'ק כיסוי 7,250 ₪.
זכאות זו אינה מתחדשת - ההחזר עד תקרה של 8,000 ש"ח עומד לרשות החברה עבור כל ההריונות. בכל הריון עתידי היתרה תהיה 8,000 ש"ח בניכוי הסכום שנוצל בהריונות קודמים.

תנאי סף למימוש הזכאות

תקופת המתנה - 6 חודשים. למידע נוסף >
מצטרפים חדשים למכבי? שומרים על הוותק ויכולים ליהנות מזכויות והטבות ללא תקופת המתנה. לפרטים והצטרפות >


אילו שירותים כלולים בסל הריון ולידה: צ'ק כיסוי?

החזרים במהלך ההריון - עבור בדיקות, שירותים ואביזרים

להלן דוגמאות לשירותים ואביזרים עבורם ניתן לקבל החזר מסל ההריון.
ניתן לממש את הזכאות עבור שירותים ורכישות שבוצעו במהלך ההריון בלבד.

בדיקות הריון והליכים רפואיים

 

התייעצות עם רופאים מומחים במהלך ההריון

במסגרת צ'ק הכיסוי ניתן לקבל החזר עבור הייעוצים הבאים - עד תקרה של 700 ש"ח לייעוץ:
  • ייעוצים אצל רופאים שמופיעים במדריך השירותים ברשימת היועצים בשירותי הבריאות הנוספים – מייעוץ רביעי ומעלה בשנה, לאחר ניצול 3 הייעוצים הראשונים במסגרת מכבי זהב.
  • ייעוצים אצל רופאים פרטיים.
  • החזר נוסף על 3 ייעוצים ראשונים בשנה, בתנאי שהתקבל החזר ממכבי זהב ושהייעוץ שהתבצע במסגרת מכבי זהב היה בתחומים שנובעים מההריון.
 
  • ייעוץ בנושא הריון ומיילדות – מספר מצומצם של רופאי נשים שמופיעים ברשימת היועצים בשירותי הבריאות הנוספים אינם מעניקים ייעוץ בתחום זה. לצד שמם במדריך השירותים מופיעה ההערה הבאה: "הזכאות לייעוץ במסגרת הביטוח המשלים איננה כוללת מיילדות או אבחון מיילדותי (סקירות, מי שפיר, גנטיקה, מעקבי הריון, IVF וכיוב'".

החזרים הנוגעים ללידה ועד 6 חודשים לאחריה - שירותים תומכי לידה

ניתן לממש את הזכאות עבור שירותים הנוגעים ללידה שנרכשו ב-6 החודשים שאחריה, על פי הרשימה מטה בלבד.

שירותים תומכי לידה

  • 3 ימי הבראה לאחר לידה – עד 400 ש"ח ללילה.  למימוש עד חודשיים מהלידה, כבר מהלידה הראשונה. ימי ההבראה לא צריכים להיות רצופים.
  • לידה עם תומכת לידה (דולה) - עד תקרה של 1,500 ש"ח, בעת הלידה בלבד. לא יינתן החזר על שירותי רופא או אחות כדולה או כמיילד/ת.
  • שימור דם טבורי במאגר פרטי, ללא הגבלה על תקופת השימור - במקרה שהחברה אינה זכאית לשימור דם טבורי בבית חולים ציבורי במסגרת סל הבריאות, או במקרה שהחברה מעדיפה שימור דם טבורי בבית חולים פרטי ולא ציבורי.
 

ייעוץ אישי לאחר לידה

ניתן להשתמש בצ'ק הכיסוי עבור הייעוצים הבאים - עד תקרה של 400 ש"ח לייעוץ:
  • ייעוץ שינה לתינוק
  • ביקור אחות פרטית בבית היולדת
  • ייעוץ אישי לפעילות גופנית בבית היולדת
  • ייעוץ תזונה אישי ליולדת על ידי תזונאית
  • החל מ-1.1.19 לא יינתן החזר במסגרת צ'ק כיסוי הריון ולידה על אביזרים רפואיים ליולדת, כגון משאבת הנקה, משקל לאם, מכשיר דופלר (מוניטור עוברי), גרביים אלסטיים, חגורת גב וכדומה. ניתן לרכוש אביזרים רפואיים, פרט לחזיית הנקה, בבתי המרקחת של מכביפארם בתשלום השתתפות עצמית מוזלת לחברות וחברי מכבי זהב ומכבי שלי.לאיתור בית מרקחת של מכביפארם >
 

תנאים והבהרות למימוש הזכאות

  • לא יינתן החזר על בדיקות או שירותים שעבורם שולמה השתתפות עצמית.
  • לקבלת החזר על ייעוץ יש לשלם מחיר מלא (ולא השתתפות עצמית), גם אם במדריך השירותים מצוינת עבור התייעצות עם רופא זה עלות השתתפות עצמית.
  • הזכאות הינה עבור החברה המבוטחת בלבד. לא ניתן לממשה עבור בן או בת זוג או עבור התינוק.
  • ניתן לממש את הזכאות עבור שירותים, טיפולים ובדיקות שנרכשו או בוצעו לאורך כל תקופת ההריון ובמשך 6 חודשים בלבד אחרי הלידה, למעט להבראה לאחר לידה אותה ניתן לממש עד חודשיים לאחר הלידה.
  • לא יינתן החזר בגין קורס הכנה ללידה. לזכאות קורס הכנה ללידה>
  • במצב פונדקאות, ניתן לממש את הזכאות בעבור הוצאות הפונדקאית ההרה, על חשבון סל ההריון של האם המיועדת ובהתאם לתנאי הזכאות של האם המיועדת. לא ייתנו החזרים עבור בדיקות של פונדקאית שבוצעו בחו"ל.
הזכאות לצ'ק כיסוי מקנה החזרים כדלהלן:
  • החזר עבור שירותים שנכללים בצ'ק כיסוי סל הריון, יינתן בתנאי ששירותים אלה לא ניתנים במסגרת זכאויות אחרות של 'מכבי שלי', 'מכבי זהב' או 'מכבי כסף'.
  • במסגרת צ'ק כיסוי ניתן לקבל החזר נוסף עבור שירותים שניתן עבורם החזר במסגרת 'מכבי זהב'. ההחזר הנוסף יהיה בגובה % 75 מהסכום שנותר לאחר ניכוי ההחזר מ'מכבי זהב' ועד לתקרת צ'ק כיסוי, ובלבד ששני ההחזרים יחד לא עולים על עלות השירותים ששולמה בפועל.
  • להוצאות שהיו עד 1.10.2017, ההחזר יהיה בשעור של 50% עד 2,008 ₪ להריון, עד שלושה הריונות.


כיצד מקבלים החזר?

  • לקבלת החזר יש להגיש קבלה וחשבונית מס מקוריות בעמדת אל תור במרכז הרפואי (הסניף) או לשלוח אותם בדואר רשום למרכז הרפואי. לאיתור מרכז רפואי >
  • על חשבונית המס או הקבלה לכלול את שם הלקוחה בצורה ברורה ומפורשת. לא יתקבלו חשבונית ללא שם.
  • בכל בקשת החזר יש לציין במפורש את חודש ושנת הכניסה להריון.
  • לקבלת החזר על התייעצות עם רופא פרטי, יש להגיש מכתב סיכום יעוץ, בנוסף לקבלה ולחשבונית המקורית.
  • לקבלת החזר על שירותי דולה ושימור דם טבורי - נדרשת קבלה וחשבונית עם תאריך הלידה.
  • לקבלת החזר על שרותי דולה יש להציג גם תעודת סיום קורס דולות .
  • לקבלת החזר על הוצאות פונדקאית, יש להעביר הצהרה חתומה של האם המיועדת כי היא מבינה שמתן הזכאות לפונדקאית יגרע מזכויותיה, גם העתידיות, לניצול זכאות סל ההריון. את ההצהרה יש להעביר עם צילום ת.ז. של האם המיועדת ושל הפונדקאית למשרד המרכז הרפואי (סניף) בצירוף החשבוניות.
  • לבעלי ביטוח פרטי: ניתן לקבל החזר ממכבי בנוסף להחזר מהביטוח הפרטי, וזאת אך ורק עבור ייעוץ שהתבצע במסלול החזר. לאחר קבלת החזר מהביטוח הפרטי יש להעביר למשרד המרכז הרפואי מכתב סיכום רפואי, וקבלה וחשבונית מס מקוריות חתומות על ידי חברת הביטוח, בציון סכום ההחזר. לאחר קבלת המסמכים יינתן החזר ממכבי בגובה 75% מעלות הייעוץ עד תקרה של 700 ש"ח, בתנאי שיש יתרה שלא נוצלה בסל הריון ולידה וששני ההחזרים יחד לא עולים על עלות הביקור בפועל.


שאלות בנושא צ'ק כיסוי סל הריון

להתייעצות עם רופא מומחה יש תקרת החזר של 700 ₪. האם התקרה היא להחזר בגובה 75%?
במסגרת סל הריון החדש, 700 ₪ הוא הסכום המקסימלי שניתן לקבל על התייעצות עם רופא מומחה. לדוגמא: אם תוגש חשבונית על 1,000 ₪, ניתן להחזיר 75% שהם 750 ₪, אולם לנוכח התקרה החדשה אפשר לקבל החזר של 700 ₪ בלבד, בכפוף לתקרת הסל.
על ייעוץ אישי בבית היולדת בנושאי תזונה, פעילות גופנית ושינה לתינוק או ביקור של אחות פרטית יינתן החזר עד לתקרה של 400 ₪. האם התקרה היא להחזר בגובה 75%?

כן, 400 ₪ הוא הסכום המקסימלי של ההחזר. לדוגמא: אם תוגש חשבונית על 600 ₪ יינתן החזר של 400 ₪ בלבד (ולא 450 ₪). אם תוגש חשבונית על 400 ₪ יינתן החזר בגובה 75%, כלומר 300 ₪.

רכשתי חזיית הנקה ב-30.12.18, האם אהיה זכאית להחזר עד 8,000 ₪ במסגרת סל הריון הישן? ואם רכשתי חזיית הנקה ב-4.1.19 – עדיין אהיה זכאית?

על רכישות אביזרים הקשורים ללידה שבוצעו עד 31.12.18, יינתן החזר בגובה 75% עד תקרה של 8,000 ש"ח במסגרת סל הריון ולידה הישן. מעבר לתאריך זה לא יתאפשרו החזרים בגין רכישת אביזרים. חברות מכבי יוכלו לרכוש אביזרים ליולדת במחיר מוזל בבתי המרקחת של מכבי פארם, למעט חזיות הנקה שלא יימכרו יותר במסגרת סל ההריון בכל קופות החולים.

האם ניתן לקבל החזר על שירותים רפואיים שמועד החשבונית שלהם הוא עד 31.3.19 עד תקרה של 8,000 ₪ של סל הריון הישן?

כן. לגבי שירותים שנרכשו לאחר 31.12.2018 בכפוף למגבלות סכום ההחזר שנקבעו לחלק מהשירותים, ובין השאר יעוץ רופא, דולה, יעוץ בבית לאחר לידה. כשתקרת הסל תישאר להיריון בודד 8,000 ש"ח עד ל 31.3.19.

הצטרפתי ל"מכבי שלי" ביולי 2018. האם בינואר 2019, בתום תקופת ההמתנה, אהיה זכאית ל-2,000 ₪ או ל-8,000 ש"ח? ולפי איזה חוקים?
התקרה היא 8,000 ₪ לכל הוצאה הקשורה לסל הריון שהתבצעה עד 31.3.2019. מעבר לתאריך זה, וגם אם מדובר באותו הריון, התקרה יורדת ל 2,000 ₪ להריון אחד (או 4,000 ₪ להריון רב-עוברי). כך שאם עברת את תקרת 2,000 השקלים עד חודש אפריל, לא תוכלי לנצל את סל הריון לרכישות נוספות הנובעות מאותו הריון.
עד מרץ 2019 כבר ניצלתי מסל ההריון 8,000 ₪. האם באפריל 2019 אהיה זכאות למשהו נוסף במסגרת סל הריון החדש?

על פי סל ההיריון החדש יינתן החזר בגובה 75% ועד תקרה של 2,000 ₪ לכל הריון ועד 4 הריונות.

לכן, לא תהיי זכאית להטבות נוספות בהיריון הנוכחי ובהיריונות הבאים כיוון שהגעת לתקרה שנקבעה בסך 8,000 ₪ לכל ההריונות, אולם תוכלי לרכוש אביזרים הקשורים להריון ולידה במחיר מוזל במכבי פארם.

ניצלתי מסל הריון 3,000 ₪ במשך שני הריונות שהיו לי לפני 1.1.2019. מה היתרה שלי?
היתרה שלך היא 5,000 ₪ לארבע ההריונות הבאים (לא סופרים את ההריונות הקודמים). בכל הריון תוכלי לנצל עד 2,000 ₪, כל עוד לא עברת את התקרה של 8,000 ₪ לכל ההריונות.
האם בלידה של ילד רביעי או יותר, לאחר שמיציתי את הזכאות של מכבי זהב ל-3 ימי הבראה, אוכל לקבל החזר בגין ימי הבראה נוספים במכבי שלי, במסגרת סל הריון ולידה?

בלידת ילד רביעי ואילך תוכלי לקבל החזר עד 6 ימי הבראה, עד חודשיים לאחר הלידה. אם שהית 6 לילות במוסד הבראה, תקבלי החזר על 3 לילות במסגרת מכבי זהב ועל 3 לילות במסגרת מכבי שלי. אם שהית במוסד הבראה פחות משישה לילות, תוכלי לבחור אם לקבל החזר ממכבי זהב (ההחזר נמוך יותר, אך לא יורד מסל הריון ולידה) או ממכבי שלי (ההחזר גבוה יותר, אך מתקזז מצ'ק כיסוי סל הריון ולידה). ברירת המחדל היא מתן ההחזר מתוך צ'ק כיסוי הריון ולידה. למען הסר ספק, לא ניתן לקבל על אותו לילה החזר מ"מכבי זהב" ו"מכבי שלי".

האם אוכל לרכוש במכביפארם כל אביזר? מה יהיו העלויות? האם הרכישה תוגבל לפי שבוע ההריון?

לכל חברות מכבי בכל שלב של ההריון תהיה אפשרות לרכוש אביזרים הקשורים להריון ולידה, למעט חזיית הנקה, במחיר מוזל בבתי המרקחת של מכביפארם.

המחיר המוזל של כל אביזר יפורסם במכביפארם.

האם לאחר 1.1.2019 אוכל לרכוש במכבי פארם כל אביזר ללא מגבלת כמות? האם תהיה מגבלה על רכישה לפי שבוע היריון? מה יהיו העלויות של האביזרים, האם יופיעו כתקרות סכום?

תהיה אפשרות לכלל חברות מכבי , בכל שלב של ההיריון, לרכוש אביזרים הקשורים להיריון ולידה במחיר מוזל, בבתי המרקחת של מכבי פארם.
סכום המחיר המוזל לכל אביזר יפורסם במכביפארם.

יש לי חשבונית על שירות של תומכת לידה/דולה מתאריך הקודם ל-1.1.2019. לפי אילו כללים יחושב ההחזר?

אם החשבונית הונפקה ב-31.12.18 או לפני כן, יינתן החזר של 75% מהעלות עד לתקרה של 8,000 ש"ח לכל ההריונות.

זאת גם אם החשבונית הוגשה לאחר 1.1.2019.

ילדתי במרץ 2019 וביצעתי הזמנה במוסד הבראה ב-31.3.2019. לפי אילו כללים יחושב ההחזר?

יינתן החזר של 75% עד 400 ש"ח ללילה, עד תקרה מצטברת של 8,000 ש"ח לכל ההריונות.

ילדתי לפני 1.4.2019 וביצעתי הזמנה במוסד הבראה לפני 1.1.2019. לפי אילו כללים יחושב ההחזר?

יינתן החזר של 75% עד תקרה מצטברת של 8,000 ש"ח לכל ההריונות.

חברה שילדה לפני 1.4.2019 והגישה מסמכים המוכיחים כי ההזמנה עבור שירותי ההבראה בוצעה בתאריך הקודם ל-1.1.2019, תהיה זכאית להחזר בגין שירות "הבראה לאחר לידה" בגובה של 75% מההוצאה בפועל ועד לתקרה של 8,000 ₪. זאת בלבד שסך ההחזרים אשר קיבלה, לרבות ניצול קודם של סל הריון ולידה, לא יעלה על סך של 8,000 ₪ לכל תקופת החברות.

האם יש יתרון כלשהו לסל ההריון של מכבי לעומת שאר קופות החולים?
משרד הבריאות חייב את כל הקופות להעניק סל הריון אחיד. בנוסף לסל ההריון, במכבי ובכללית יש גם זכאות נפרד ליועצת הנקה. לזכאות ייעוץ הנקה >
 תוכניות הביטוח השוואה בין תכניות הביטוח
הסל הבסיסי הזכאות אינה כלולה במסגרת הסל הבסיסי
 
מכבי כסף הזכאות אינה כלולה במכבי כסף
 
מכבי זהב הזכאות אינה כלולה במכבי זהב
 
מכבי שלי החזרי הוצאות עד תקרה של 8,000 ₪ עבור שירותים פרטיים, טיפולים, בדיקות ואביזרים הקשורים להריון ולידה.
 כל האמור לעיל כפוף לתקנון שירותי הבריאות במכבי שלי. לקריאת התקנון >
לא מצאתם פתרון? פנו אלינו