18 אוגוסט 2018 ז' אלול תשע"ח
עדכון אחרון:  17.05.2018 

סל הריון ולידה: צ'ק כיסוי - עיקרי הזכאות

חברות 'מכבי שלי' בהריון ולאחר הלידה, זכאיות למסגרת הטבות המכונה צ'ק כיסוי. בצ'ק כיסוי ניתן להשתמש כדי לקבל החזרים על מגוון שירותים פרטיים, טיפולים, בדיקות ואביזרים רפואיים.
עדכון אחרון:  17.05.2018 

זכויות חברות מכבי שלי

מהות הזכאות

במהלך ההריון ועד 6 חודשים לאחר הלידה יכולות חברות 'מכבי שלי' לנצל את מסגרת ההטבות הכלולה בסל הריון ולידה. משמעותה של מסגרת ההטבות זו היא קבלת החזר על מגוון שירותים פרטיים, טיפולים, בדיקות ואביזרים רפואיים.
ניצול זכאות "סל הריון ולידה: צ'ק כיסוי" כפוף לכללי זכאות "צ'ק כיסוי". על כל שירות המופיע ברשימה ניתן לקבל החזר של 75% מהעלות בפועל ועד לתקרה כוללת של 8,000 ₪ עבור כל ההריונות יחד.
למשל: חברה שתבחר לממש את ההטבה לטיפול שעלותו 1,000 ₪, תקבל החזר של 750 ₪. סכום ההנחה שנוצל (750 ₪), יופחת מצ'ק הכיסוי שערכו 8,000 ₪ ועל כן יוותרו בצ'ק כיסוי
7,250 ₪.
זכאות זו אינה מתחדשת - ההחזר עד תקרה של 8,000 ש"ח עומד לרשות החברה עבור כל ההריונות. בכל הריון עתידי היתרה תהיה 8,000 ש"ח בניכוי הסכום שנוצל בהריונות קודמים.

תנאי סף למימוש הזכאות

תקופת המתנה - 6 חודשים. למידע נוסף >
מצטרפים חדשים למכבי? שומרים על הוותק ויכולים ליהנות מזכויות והטבות ללא תקופת המתנה. לפרטים והצטרפות >


אילו שירותים כלולים בסל הריון ולידה: צ'ק כיסוי?

החזרים במהלך ההריון - עבור בדיקות, שירותים ואביזרים

להלן דוגמאות לשירותים ואביזרים עבורם ניתן לקבל החזר מסל ההריון.
ניתן לממש את הזכאות עבור שירותים ורכישות שבוצעו במהלך ההריון בלבד.

בדיקות הריון והליכים רפואיים

 

התייעצות עם רופאים מומחים במהלך ההריון:

ניתן להשתמש בצ'ק הכיסוי עבור:
  • ייעוצים אצל רופאים שמופיעים במדריך השירותים ברשימת היועצים בשירותי הבריאות הנוספים – מייעוץ רביעי ומעלה בשנה, לאחר ניצול 3 הייעוצים הראשונים במסגרת מכבי זהב.
  • ייעוצים אצל רופאים פרטיים.
  • החזר נוסף על 3 ייעוצים ראשונים בשנה, בתנאי שהתקבל החזר ממכבי זהב.
 
  • ייעוץ בנושא הריון ומיילדות – מספר מצומצם של רופאי נשים שמופיעים ברשימת היועצים בשירותי הבריאות הנוספים אינם מעניקים ייעוץ בתחום זה. לצד שמם במדריך השירותים מופיעה ההערה הבאה: "הזכאות לייעוץ במסגרת הביטוח המשלים איננה כוללת מיילדות או אבחון מיילדותי (סקירות, מי שפיר, גנטיקה, מעקבי הריון, IVF וכיוב'".
 

רכישת אביזרים רפואיים במהלך ההריון

  • גרביים אלסטיים, חגורת גב או חגורת בטן (ברכישה פרטית, מעבר לזכאות המוקנית במסגרת 'מכבי כסף' או 'מכבי זהב').
  • אביזרים לחיזוק רצפת אגן (משקולות, סימולטור או אלקטרודות).
  • השכרת או רכישת מכשיר דופלר (מוניטור עוברי).
  • מכשיר TENS להקלה על כאבי צירים.
  • משקל אלקטרוני לאם (אחד בלבד להריון).

החזרים הנוגעים ללידה ועד 6 חודשים לאחריה - שירותים תומכי לידה ואביזרי הנקה רפואיים

ניתן לממש את הזכאות עבור שירותים הנוגעים ללידה ועבור אביזרים שנרכשו ב-6 החודשים שאחריה, על פי הרשימה מטה בלבד.

שירותים תומכי לידה

  • הבראה לאחר לידה – כבר מהילד הראשון - למימוש רק עד חודשיים מהלידה, ובתנאי שתקופת ההבראה תהיה ברצף.
  • לידה עם תומכת לידה (דולה) - בעת הלידה בלבד. לא יינתן החזר על שירותי רופא או אחות כדולה או כמיילד/ת.
  • שימור דם טבורי במאגר פרטי, ללא הגבלה על תקופת השימור - במקרה שהחברה אינה זכאית לשימור דם טבורי בבית חולים ציבורי במסגרת סל הבריאות, או במקרה שהחברה מעדיפה שימור דם טבורי בבית חולים פרטי.
 

רכישת אביזרי הנקה רפואיים לאחר הלידה

  • חזיית הנקה (מוגבל ל-2 חזיות ללידה)
  • חזיית שאיבה (במקום אחת מחזיות ההנקה)
  • משאבת הנקה ו/או אביזרים נלווים (שקיות חלב ומד הנקה) - מוגבל לרכישה אחת מרוכזת ללידה.
  • רפידות הנקה טיפוליות ומשחה לפטמות (עד 6 שפופרות של משחה לכל הריון).

תנאים והבהרות למימוש הזכאות

  • לא יינתן החזר על בדיקות או שירותים שעבורם שולמה השתתפות עצמית.
  • לקבלת החזר על ייעוץ יש לשלם מחיר מלא (ולא השתתפות עצמית), גם אם במדריך השירותים מצוינת עבור התייעצות עם רופא זה עלות השתתפות עצמית.
  • הזכאות הינה עבור החברה המבוטחת בלבד. לא ניתן לממשה עבור בן או בת זוג או עבור התינוק.
  • ניתן לממש את הזכאות עבור שירותים, טיפולים, אביזרים ובדיקות שנרכשו או בוצעו לאורך כל תקופת ההריון ובמשך 6 חודשים בלבד אחרי הלידה, למעט להבראה לאחר לידה אותה ניתן לממש עד חודשיים לאחר הלידה ובלבד שתקופת ההבראה תהיה ברצף.
  • לא יינתן החזר בגין קורס הכנה ללידה. לזכאות קורס הכנה ללידה>
  • במצב פונדקאות, ניתן לממש את הזכאות בעבור הוצאות הפונדקאית ההרה, על חשבון סל ההריון של האם המיועדת ובהתאם לתנאי הזכאות של האם המיועדת. לא ייתנו החזרים עבור בדיקות של פונדקאית שבוצעו בחו"ל.
  • ניתן לרכוש האביזרים אצל ספק המנפיק קבלה או חשבונית המוכרים בארץ (חנות, מכון, מטפל וכו').
הזכאות לצ'ק כיסוי מקנה החזרים כדלהלן:
  • החזר עבור שירותים ואביזרים שנכללים בצ'ק כיסוי סל הריון, יינתן בתנאי ששירותים ואביזרים אלה לא ניתנים במסגרת זכאויות אחרות של 'מכבי שלי', 'מכבי זהב' או 'מכבי כסף'.
  • במסגרת צ'ק כיסוי ניתן לקבל החזר נוסף עבור שירותים ואביזרים שניתן עבורם החזר במסגרת 'מכבי זהב'. ההחזר הנוסף יהיה בגובה % 75 מהסכום שנותר לאחר ניכוי ההחזר מ'מכבי זהב' ועד לתקרת צ'ק כיסוי, ובלבד ששני ההחזרים יחד לא עולים על עלות השירותים והאביזרים ששולמה בפועל.
  • להוצאות שהיו עד 1.10.2017, ההחזר יהיה בשעור של 50% עד 2,008 ₪ להריון, עד שלושה הריונות.


כיצד מקבלים החזר?

  • לקבלת החזר יש להגיש קבלה וחשבונית מס מקוריות בעמדת אל תור במרכז הרפואי (הסניף) או לשלוח אותם בדואר רשום למרכז הרפואי. לאיתור מרכז רפואי >
  • על חשבונית המס או הקבלה לכלול את שם הלקוחה בצורה ברורה ומפורשת. לא יתקבלו חשבונית ללא שם.
  • בכל בקשת החזר יש לציין במפורש את חודש ושנת הכניסה להריון.
  • לשם קבלת החזר על התייעצות עם רופא פרטי, יש להגיש מכתב סיכום יעוץ, בנוסף לקבלה ולחשבונית המקורית.
  • לצורך קבלת החזר על שרותי דולה יש להציג גם תעודת סיום קורס דולות.
  • לשם קבלת החזר על הוצאות פונדקאית, יש להעביר הצהרה חתומה של האם המיועדת כי היא מבינה שמתן הזכאות לפונדקאית יגרע מזכויותיה, גם העתידיות, לניצול זכאות סל ההריון. את ההצהרה יש להעביר עם צילום ת.ז. של האם המיועדת ושל הפונדקאית למשרד המרכז הרפואי (סניף) בצירוף החשבוניות.
  • במידה שנרכשו אביזרי הנקה על חשבונית המס או הקבלה להכיל את פירוט מספר הדגמים והפריטים שנרכשו.
  • לבעלי ביטוח פרטי: ניתן לקבל החזר ממכבי בנוסף להחזר מהביטוח הפרטי, וזאת אך ורק עבור ייעוץ שהתבצע במסלול החזר. לאחר קבלת החזר מהביטוח הפרטי יש להעביר למשרד המרכז הרפואי מכתב סיכום רפואי, וקבלה וחשבונית מס מקוריות חתומות על ידי חברת הביטוח, בציון סכום ההחזר. לאחר קבלת המסמכים יינתן החזר ממכבי בגובה 75% מעלות הייעוץ עד תקרת הסכום שנותר בצ'ק כיסוי סל הריון, בתנאי ששני ההחזרים יחד לא עולים על עלות הביקור בפועל.


שאלות בנושא צ'ק כיסוי סל הריון

כמה זמן עלי להמתין עד שאוכל ליהנות מהזכאות הזו?
זמן ההמתנה לזכאות לסל הריון במכבי שלי הוא 6 חודשים בלבד. מי שכבר היתה זכאית לסל הריון על-פי הכללים הישנים, סביר שזכאית מיידית לתוספת עד לתקרה החדשה של 8000 ₪.
היה לי בעבר סל הריון והשתמשתי בחלק ממנו, אחר כך עזבתי את מכבי ועכשיו חזרתי. האם אני זכאית עכשיו לסל של 8000 ₪?
לא. הסכום מחושב לכל החיים. אם עזבת וחזרת למכבי, את זכאית עכשיו רק ליתרה, עד תקרה של  8,000 ₪ .כלומר - 8,000 ₪ פחות הסכום שכבר ניצלת בעבר.
יש לי קבלה על הוצאה שקשורה להריון מלפני שנתיים. האם אני יכולה לקבל החזר לפי התנאים של הסל החדש?
לא. החזרים בגין הוצאות מתאריך שקדם ל-1.10.17 יחושבו על-פי כללי התקנון שהיו נהוגים עד אז, כלומר- 50% ועד התקרה באותו מועד (כ-2000 ₪).
יש לי קבלות שעדיין לא הגשתי, על הוצאות שקשורות להריון מהשנה שעברה. האם אני יכולה להגיש אותן באוקטובר 2017 כדי לקבל החזר לפי הכללים החדשים?
לא. את יכולה כמובן להגיש את הקבלות, אבל ההחזר יחושב לפי הכללים שהיו בתוקף ביום ההוצאה, כלומר- 50% ועד התקרה באותו מועד (כ-2000 ₪).
יש לי קבלה על יעוץ אצל רופא פרטי, שלא נמצא ברשימה של היועצים בשירותי הבריאות הנוספים. האם אני יכולה לקבל החזר על היעוץ הזה במסגרת סל ההריון?
תלוי במועד היעוץ. אם הייעוץ התקיים לאחר 1.10.17 תוכלי לקבל החזר לפי הכללים של סל ההריון החדש, כלומר 75% ועד התקרה. אם מדובר ביעוץ שהתקיים לפני ה-1.10.17 לא ניתן לקבל עליו החזר מסל הריון ולידה.
נפתח לי סל הריון לפני חודשיים ואני מתכננת לעבור בדיקה פרטית בנובמבר 2017. לפי אלו כללים יחושב ההחזר?

אם הבדיקה תבוצע לאחר 1.10.17, ההחזר יחושב לפי הכללים החדשים, כלומר, 75% ועד תקרה של 8,000 ₪ . אם יש לך קבלות על שירותים שנצרכו לפני 1.10.17, ההחזר עבורם יחושב על-פי כללי התקנון שהיו נהוגים עד אז, כלומר 50% ועד התקרה באותו מועד (כ-2000 ₪).

היה לי בעבר סל הריון והשתמשתי רק בחלק ממנו – 1000 ₪ מתוך 2000 ₪. מה התקרה שלי עכשיו לטובת הריונות עתידיים?

היתרה היא  8,000 ₪ פחות הסכום שנוצל בסלים קודמים. כלומר, עומדים לרשותך 7000 ₪ לטובת ההריונות הבאים.

היה לי בעבר סל הריון והשתמשתי בכולו (2000 ₪). האם אני עדיין זכאית לתוספת?

כן בהחלט! את זכאית לתוספת של 6000 ₪, לטובת הריונות עתידיים.

האם אני חייבת לנצל את כל ה-8000 ₪ בהריון אחד?

לא. הסכום עומד לרשותך למשך כל ההריונות העתידיים, ואת יכולה להשתמש בו על-פי צרכייך.

יצאתי להבראה בסמוך למועד הלידה של בני. בזכאות צוין שהתנאי למימוש ההחזר הוא רצף ימי ההבראה, אולם יצאתי מההבראה לברית המילה ושבתי להמשך הבראה לאחר יממה. האם אני זכאית בכול זאת להחזר?

כן. אף כי התקנון דורש רצף ימי הבראה, ניתן להחריג הפסקה של יממה אחת הקוטעת את רצף ההבראה, לצורך יציאה לברית המילה - זאת בהנחה שהמשך ימי ההבראה יתבצע באותו מלון או בית הבראה. יש לשים לב שההבראה ניתנת למימוש רק עד חודשיים ממועד הלידה.

 תוכניות הביטוח השוואה בין תכניות הביטוח
הסל הבסיסי הזכאות אינה כלולה במסגרת הסל הבסיסי
 
מכבי כסף הזכאות אינה כלולה במכבי כסף
 
מכבי זהב הזכאות אינה כלולה במכבי זהב
 
מכבי שלי החזרי הוצאות עד תקרה של 8,000 ₪ עבור שירותים פרטיים, טיפולים, בדיקות ואביזרים הקשורים להריון ולידה.
 כל האמור לעיל כפוף לתקנון שירותי הבריאות במכבי שלי. לקריאת התקנון >
לא מצאתם פתרון? פנו אלינו