17 דצמבר 2017 כ"ט כסלו תשע"ח
עדכון אחרון:  01.10.2017 

סל הריון ולידה: צ'ק כיסוי - עיקרי הזכאות

חברות 'מכבי שלי' בהריון ולאחר הלידה, זכאיות למסגרת הטבות המכונה צ'ק כיסוי. בצ'ק כיסוי ניתן להשתמש כדי לקבל החזרים על מגוון שירותים פרטיים, טיפולים, בדיקות ואביזרים רפואיים.

זכויות חברי מכבי

מהות הזכאות

במהלך ההריון ועד 6 חודשים לאחר הלידה יכולות חברות 'מכבי שלי' לנצל את מסגרת ההטבות הכלולה בסל הריון ולידה. משמעותה של מסגרת ההטבות זו היא קבלת החזר על מגוון שירותים פרטיים, טיפולים, בדיקות ואביזרים רפואיים – על פי רשימת תכולה מוגדרת.
ניצול זכאות "סל הריון ולידה: צ'ק כיסוי" כפוף לכללי זכאות "צ'ק כיסוי". על כל שירות המופיע ברשימה ניתן לקבל החזר של 75% מהעלות בפועל ועד לתקרה כוללת של 8,000 ₪ללא הגבלת מספר ההריונות.
למשל: חברה שתבחר לממש את ההטבה לטיפול שעלותו 1,000 ₪, תקבל החזר של 750 ₪. סכום ההנחה שנוצל (750 ₪), יופחת מצ'ק הכיסוי שערכו 8,000 ₪ ועל כן יוותרו בצ'ק כיסוי 7,250 ₪.

תנאי סף למימוש הזכאות

תקופת המתנה - 6 חודשים.
מצטרפות חדשות למכבי, שומרות על הוותק שהיה להם בביטוח המשלים בקופה ממנה עברו. בהתאם לוותק זה (ולרובד הביטוחי בו נצבר), יזכו במכבי לפטור מתקופות המתנה וזאת בתנאי שיצטרפו לביטוחים המשלימים תוך 90 יום ממועד המעבר הרשמי למכבי. להצטרפות למכבי>
למידע נוסף אודות תקופת ההמתנה >>

אילו שירותים כלולים בסל הריון ולידה: צ'ק כיסוי?

להלן דוגמאות לשירותים נפוצים הכלולים במסגרת "סל הריון ולידה: צ'ק כיסוי". ניתן לעמוד על מלא תכולת רשימת השירותים, בדיקות ואביזרים באמצעות פנייה טלפונית למוקד מכבי ללא הפסקה  *3555

בדיקות הריון והתייעצות עם רופאים מומחים

בדיקות אלו לא ניתנות בהשתתפות עצמית המסגרת סל הבריאות, מכבי שלי, מכבי זהב, מכבי כסף. בדיקות לדוגמה:
 

שירותים תומכי לידה

  • הבראה לאחר לידה – כבר מהילד הראשון - למימוש רק עד חודשיים מהלידה, ובתנאי שתקופת ההבראה תהיה ברצף.
  • לידה עם תומכת לידה (דולה) - בעת הלידה בלבד.לא יינתן החזר על שירותי רופא/ה כדולה.
  • שימור דם טבורי במאגר פרטי.
 

אביזרים רפואיים בהריון ולאחר הלידה

  • גרביים אלסטיים, חגורת גב או חגורת בטן (ברכישה פרטית, מעבר לזכאות המוקנית במסגרת 'מכבי כסף' או 'מכבי זהב')
  • חזיית הנקה (מוגבל ל-2 חזיות בלידה)
  • חגורת גב או חגורת בטן 
  • משאבת הנקה (מוגבל למשאבה 1 בלידה)
 
  • לקבלת החזר חובה להגיש קבלה ובה פירוט מספר הדגמים והפריטים

תנאים והבהרות למימוש הזכאות

  • לא ניתן לקבל החזר מצ'ק כיסוי הריון ולידה לבדיקות ו/או שירותים הניתנים בהשתתפות עצמית במסגרת סל הבריאות, מכבי כסף או מכבי זהב.
  • הזכאות הינה עבור החברה המבוטחת בלבד. לא ניתן לממשה עבור בן או בת זוג או עבור התינוק.
  • ניתן לממש את הזכאות עבור שירותים, טיפולים, אביזרים ובדיקות שנרכשו או בוצעו לאורך כל תקופת ההריון ובמשך 6 חודשים בלבד אחרי הלידה, למעט מימוש הסל להבראה לאחר לידה אותה ניתן לממש עד חודשיים לאחר הלידה ובלבד שתקופת ההבראה תהיה ברצף.
הזכאות לצ'ק כיסוי מקנה החזרים כדלהלן:
  • שירותים ואביזרים שלא ניתנים במסגרת 'מכבי שלי', 'מכבי זהב' או 'מכבי כסף'; יינתן במסגרת זכאות זו החזר של 75% מהעלות המלאה, ועד לתקרת הסל.
  • שירותים שניתן עבורם החזר במסגרת 'מכבי זהב' - במסגרת זכאות זו יינתן החזר נוסף, בגובה % 75 מהסכום שנותר לאחר ניכוי ההחזר שבוצע במסגרת 'מכבי זהב', ועד לתקרת הסל.
  • ניתן לנצל את צ'ק הכיסוי גם לשם רכישת אביזרים מעבר למכסה המוגדרת, במסגרת מכבי כסף או מכבי זהב (עד לתקרת הסל).
  • בכל מקרה, לא יינתן החזר עבור שירותים ששולמה עבורם רק השתתפות עצמית.
  • להוצאות שהיו עד 1.10.2017, ההחזר יהיה בשעור של 50% עד 2,008 ₪ להריון, עד שלושה הריונות.


כיצד מקבלים החזר?

  • בכדי לקבל החזר להגיש למשרד המרכז הרפואי (סניף) קבלה וחשבונית מס מקוריות. לאיתור המרכז הרפואי הקרוב אליכם >
  • על חשבונית המס/הקבלה לכלול את שם הלקוחה בצורה ברורה ומפורשת. לא התקבלו חשבונית ללא שם.
  • במידה שנרכשו אביזרי הנקה על חשבונית מס/קבלה להכיל את פירוט מספר הדגמים והפריטים שנרכשו.
  • בכל בקשת החזר יש לציין במפורש את חודש ושנת הכניסה להריון.
כמה זמן עלי להמתין עד שאוכל ליהנות מהזכאות הזו?
זמן ההמתנה לזכאות לסל הריון במכבי שלי הוא 6 חודשים בלבד. מי שכבר היתה זכאית לסל הריון על-פי הכללים הישנים, סביר שזכאית מיידית לתוספת עד לתקרה החדשה של 8000 ₪.
היה לי בעבר סל הריון והשתמשתי בחלק ממנו, אחר כך עזבתי את מכבי ועכשיו חזרתי. האם אני זכאית עכשיו לסל של 8000 ₪?
לא. הסכום מחושב לכל החיים. אם עזבת וחזרת למכבי, את זכאית עכשיו רק ליתרה, עד תקרה של  8,000 ₪ .כלומר - 8,000 ₪ פחות הסכום שכבר ניצלת בעבר.
יש לי קבלה על הוצאה שקשורה להריון מלפני שנתיים. האם אני יכולה לקבל החזר לפי התנאים של הסל החדש?
לא. החזרים בגין הוצאות מתאריך שקדם ל-1.10.17 יחושבו על-פי כללי התקנון שהיו נהוגים עד אז, כלומר- 50% ועד התקרה באותו מועד (כ-2000 ₪).
יש לי קבלות שעדיין לא הגשתי, על הוצאות שקשורות להריון מהשנה שעברה. האם אני יכולה להגיש אותן באוקטובר 2017 כדי לקבל החזר לפי הכללים החדשים?
לא. את יכולה כמובן להגיש את הקבלות, אבל ההחזר יחושב לפי הכללים שהיו בתוקף ביום ההוצאה, כלומר- 50% ועד התקרה באותו מועד (כ-2000 ₪).
יש לי קבלה על יעוץ אצל רופא פרטי, שלא נמצא ברשימה של יועצי השב"ן. האם אני יכולה לקבל החזר על היעוץ הזה במסגרת סל ההריון?
תלוי במועד היעוץ. אם הייעוץ התקיים לאחר 1.10.17 תוכלי לקבל החזר לפי הכללים של סל ההריון החדש, כלומר 75% ועד התקרה. אם מדובר ביעוץ שהתקיים לפני ה-1.10.17 לא ניתן לקבל עליו החזר מסל הריון ולידה.
יש לי קבלה על יעוץ אצל רופא שנמצא ברשימה של יועצי השב"ן. האם אני יכולה לקבל החזר על היעוץ הזה במסגרת סל ההריון?

ראשית נזכיר כי אין החזר על תשלום ההשתתפות העצמית. בהנחה ששולם בגין הייעוץ תעריף מלא ולא השתתפות עצמית, אזי ההחזר תלוי במועד הייעוץ.

יעוץ שהתקיים לפני 1.10.17 - תוכלי לקבל החזר לפי הכללים של הטבת הייעוצים, היינו הוא יינתן על הסכום שנותר לאחר ההחזר שקבלת ממכבי זהב, לפי הכללים של סל ההריון הקודם (50% מהיתרה ועד התקרה). אפשרות קבלת ההחזר לפי כללי סל ההריון הקודם קיימת גם במקרה שמדובר בייעוץ רביעי ואילך, שאינם כלולים בהטבת הייעוצים של 'מכבי זהב'.

יעוץ שהתקיים לאחר ה-1.10.17 - תוכלי לקבל החזר באמצעות סל הריון ולידה החדש, רק אם מדובר ברופא שאינו מוגדר ברשימת השב"ן גם כמנתח. במידה שהרופא מוגדר גם כרופא מנתח, לא ניתן לקבל החזר מהסל החדש בגין הייעוץ, אולם ניתן לקבל החזר לפי הכללים של הטבת הייעוצים של 'מכבי זהב'.

נפתח לי סל הריון לפני חודשיים ואני מתכננת לעבור בדיקה פרטית בנובמבר 2017. לפי אלו כללים יחושב ההחזר?

אם הבדיקה תבוצע לאחר 1.10.17, ההחזר יחושב לפי הכללים החדשים, כלומר, 75% ועד תקרה של 8,000 ₪ . אם יש לך קבלות על שירותים שנצרכו לפני 1.10.17, ההחזר עבורם יחושב על-פי כללי התקנון שהיו נהוגים עד אז, כלומר 50% ועד התקרה באותו מועד (כ-2000 ₪).

היה לי בעבר סל הריון והשתמשתי רק בחלק ממנו – 1000 ₪ מתוך 2000 ₪. מה התקרה שלי עכשיו לטובת הריונות עתידיים?

היתרה היא  8,000 ₪ פחות הסכום שנוצל בסלים קודמים. כלומר, עומדים לרשותך 7000 ₪ לטובת ההריונות הבאים.

היה לי בעבר סל הריון והשתמשתי בכולו (2000 ₪). האם אני עדיין זכאית לתוספת?

כן בהחלט! את זכאית לתוספת של 6000 ₪, לטובת הריונות עתידיים.

האם אני חייבת לנצל את כל ה-8000 ₪ בהריון אחד?

לא. הסכום עומד לרשותך למשך כל ההריונות העתידיים, ואת יכולה להשתמש בו על-פי צרכייך.

יצאתי להבראה בסמוך למועד הלידה של בני. בזכאות צוין שהתנאי למימוש ההחזר הוא רצף ימי ההבראה, אולם יצאתי מההבראה לברית המילה ושבתי להמשך הבראה לאחר יממה. האם אני זכאית בכול זאת להחזר?

כן. אף כי התקנון דורש רצף ימי הבראה, ניתן להחריג הפסקה של יממה אחת הקוטעת את רצף ההבראה, לצורך יציאה לברית המילה - זאת בהנחה שהמשך ימי ההבראה יתבצע באותו מלון או בית הבראה. יש לשים לב שההבראה ניתנת למימוש רק עד חודש ממועד הלידה.

 תוכניות הביטוח השוואה בין תכניות הביטוח
הסל הבסיסי הזכאות אינה כלולה במסגרת הסל הבסיסי
 
מכבי כסף הזכאות אינה כלולה במכבי כסף
 
מכבי זהב הזכאות אינה כלולה במכבי זהב
 
מכבי שלי החזרי הוצאות עד תקרה של 8,000 ₪ להריון עבור שירותים פרטיים, טיפולים, בדיקות ואביזרים הקשורים להריון ולידה. ניתן לממש עד שלושה הריונות.
כל האמור לעיל כפוף לתקנוני שירותי הבריאות הנוספים (שב"ן). לקריאת התקנון > 
התקנון מעודכן לאוקטובר 2017 .
 
לא מצאתם פתרון? פנו אלינו