ניתוח נרחב לכריתת גוש בשד

ניתוח זה יבוצע בעקבות גילוי ממצא ממאיר בדגימת רקמה שניטלה מהשד (ביופסיה). על מנת למנוע התפשטות של הגידול לאיברי גוף נוספים יש צורך להסירו מרקמת השד. בהתאם לגודל הממצא ואופיו יקבע האם יבוצע ניתוח חלקי (lumpectomy) הכולל את כריתת הגוש בלבד או ניתוח כריתה מלאה (mastectomy) במהלכו יוסר השד כולו.

ניתוח לכריתת גוש בשד הוא בדרך כלל השלב הראשון והמשמעותי בטיפול בסרטן השד, בנוסף בדרך כלל לטיפול כימותרפי, טיפול קרינתי או טיפול הורמונלי.

במרבית המקרים יעדיפו הן הרופא והן המטופלת לבצע את הניתוח המצומצם ביותר שניתן על מנת לכרות את הגוש, מבלי לפגוע בסיכויי הריפוי. מחקרים רפואיים רחבי היקף בתחום

הוכיחו כי אין כל יתרון רפואי משמעותי לכריתת השד בשלמותו על פני ניתוח להסרת הגוש הממאיר בלבד, כל עוד ניתן להוציא את כל הגידול הסרטני ואת כל בלוטות הלימפה הנגועות.

ההחלטה על היקף הניתוח תיקבע בהתאם לסוג הגידול, מידת חדירתו אל הרקמות, כלי הדם ודרכי הלימפה, מידת מעורבותם של איברי גוף נוספים בתהליך הסרטני, גודלו של השד ואופי רקמת השד. כמו כן תישקל העדפתה האישית של המטופלת.

כך, למשל, גידול קטן בשד קטן עלול לחייב כריתה מלאה בעוד שגידול זהה בשד גדול עשוי להתאים לכריתה חלקית. עם זאת, ישנם מקרים מובהקים בהם אין בהם מקום רב לשיקול דעת בין סוגי הניתוחים השונים. מקרים אלו כוללים גידול בעל מספר מוקדים בשד וכן סוג נדיר של המחלה הנקרא 'סרטן שד דלקתי' (Inflammatory Breast Carcinoma).

כמו כן, ניתוח חלקי אינו מומלץ במקרים הבאים:

• גידול גדול (5 סנטימטרים ומעלה).
• דירוג מחלה מתקדם (שלב 3).
• שד קטן.
• גידול שנמצא בפטמה או בעטרה.
• גידול רב מוקדי.
• מטופלת בעלת נטייה גנטית לסרטן השד.
• מטופלת בעלת רקע רפואי הכולל מחלות דם תלויות קולגן.

מטופלות שאינן רוצות לעבור טיפולי קרינה וכן מטופלות שבוחרות להסיר את השד כולו יעדיפו לעבור ניתוח כריתה מלאה, שאינו מצריך טיפולי קרינה משלימים.

כאשר נמצא גוש ממאיר אך זעיר בשד, ניתוח הבחירה אליו תופנה בדרך כלל המטופלת יהיה ניתוח כריתת גוש בהנחיית סימון מחט. טרם ביצוע ניתוח זה מאותר הגוש ומיקומו נקבע בדייקנות על ידי המנתח, תחת הכוונת ממוגרפיה. הכוונת הממוגרפיה מאפשרת לקבוע את מיקומם של גושים זעירים שאינם ניתנים כלל למישוש, ולסמנם.

מיקום הגוש וסימונו יבוצעו מספר ימים או מספר שעות טרם ההליך הניתוחי עצמו.

ניתוח לכריתת גוש בשד בהנחיית סימון מחט יבוצע תחת הרדמה מלאה.

המנתח יבצע חתך מעל האזור בו סומן מיקום הגידול. לאחר חשיפת הגידול יסיר אותו המנתח יחד עם הרקמה סביבו וישלח את הגוש, עוד במהלך הניתוח, לביצוע 'ביופסיה בחתך קפוא' (frozen histology). זוהי בדיקת רקמה מהירה המאפשרת קבלת תוצאות מיידיות באשר לטיבו של הגוש ואף מאפשרת לקבוע האם הגידול הוסר בשלמותו.

לאחר מכן יבצע המנתח חתך נוסף ליד בית השחי דרכו ידגום את בלוטות הלימפה על מנת לקבוע אם גם הן נגועות בתאים סרטניים. לדגימת הבלוטות חשיבות רבה מאחר שזהו האזור הראשון אליו נוטים תאי סרטן השד להתפשט. מידת מעורבות הבלוטות במחלה חיונית לתכנון הטיפול המיטבי.

ניתן לדגום את הבלוטות במספר שיטות. השיטה המסורתית נקראת 'דיסקציה אקסילרית' (axillary lymph node dissection), במהלכה מסיר המנתח מספר רב של בלוטות לימפה.

שיטה חדשנית יותר ופולשנית פחות נקראת 'ביופסיה של בלוטת הזקיף' (sentinel lymph node biopsy). שיטה זו כרוכה בהזרקת סמן רדיואקטיבי לבלוטות יום קודם לניתוח ומדידת רמת הקרינה כדי לברר את מידת מעורבותן של הבלוטות במחלה. אם התגלתה מעורבות של בלוטת הלימפה בתהליך הסרטני, יסיר אותן המנתח במהלך הניתוח.

כל הרקמות שנכרתו בניתוח יישלחו לבדיקה במעבדה פתולוגית.

בסיום הניתוח יחבש האזור.

הליך זה כרוך באשפוז במשך יום עד יומיים בבית החולים.

משך הפעולה הצפוי הוא שעה עד שלוש שעות.

הרדמה, טשטוש ואלחוש

ניתוח כריתת גוש בשד בהנחיית סימון מחט יבוצע תחת הרדמה כללית. לפני תחילת הניתוח תחובר המטופלת לעירוי דרכו יזליף הרופא המרדים תרופת הרגעה על מנת להפחית את חרדתה של המטופלת.

הרדמה מלאה משמעותה שהמטופלת ישנה שינה עמוקה, שריריה רפויים והיא אינה חשה כלל את מהלך הניתוח. הרדמה מלאה מבוצעת על ידי רופא מומחה בהרדמה שמנטר את מצבה הגופני של המטופלת במשך הניתוח כולו.

ההרדמה תבוצע באמצעות הזלפת חומר ההרדמה אל שקית העירוי של המטופלת. כעבור פרק זמן קצר ביותר (עשרות שניות) תחווה המטופלת ערפול הכרה ותשקע בשינה עמוקה. בסיום הניתוח ותפירת החתכים יפסיק הרופא המרדים את הזלפת חומרי ההרדמה, המטופלת תתעורר ותועבר אל מחלקת ההתאוששות כדי לאפשר התעוררות איטית ובטוחה מהניתוח.

בהתאם לגילה ולמצבה הרפואי תידרש המטופלת לבצע בדיקות מתאימות טרם ביצוע ההליך לרבות בדיקות דם, צילום חזה ואק"ג.

לקראת הבדיקה יש להביא לרופא המטפל את כל תוצאות בדיקות הממוגרפיה, האולטרה סאונד ודגימות רקמת השד (ביופסיה) שנערכו למטופלת בעבר.

מטופלת שעברה ניתוחים קודמים, אושפזה בעבר, לוקה במחלות כרוניות, סובלת מאלרגיה או נוטלת תרופות מרשם או תוספי מזון תעדכן על כך את הרופא המטפל. מטופלת שסובלת ממחלות נוספות תידרש לקבל ייעוץ מרופא מומחה בתחום טרם ההליך.

יש להתייעץ עם הרופא המטפל ועם המנתח לגבי המשך נטילתן של תרופות נוגדות קרישה (דוגמת אספירין או קומדין). בהתאם להחלטת הרופאים תיתכן הפסקה בנטילת תרופות אלו כשבוע לפני ביצוע ההליך.

כדי לאפשר החלמה מהירה ובטוחה לאחר הניתוח יש להימנע מעישון במשך שבועיים לפחות לפני מועד הניתוח וכן במשך שבועיים לאחריו. אין להשתמש בתקופה זו בתחליפי עישון המכילים ניקוטין.

במהלך שיחת ההכנה ידביק המנתח על האזור בשד ממנו תילקח דגימת הרקמה מדבקה מיוחדת על מנת לסמן את השד המיועד לניתוח. זהו מעין קעקוע זמני שאינו מסוכן או גורם לכאב.

אם הוחלט לדגום את בלוטת הלימפה באמצעות 'ביופסיה של בלוטת הזקיף' יוזרק לגופה של המטופלת חומר רדיואקטיבי שצבעו כחול יום לפני הניתוח. חומר זה יתנקז אל בלוטת הזקיף ויאפשר למנתח לזהות בלוטה זו ביעילות בזמן הניתוח.

ביום הניתוח

בבוקר הניתוח מומלץ להתקלח. רצוי ללבוש חולצה שניתן להסיר מבלי ליצור מגע עם האזור המנותח, היינו חולצה מכופתרת.

יש להיות בצום מוחלט לרבות נוזלים 6 שעות לפני תחילת הניתוח.

טרם הניתוח יש להסיר שיניים תותבות, תכשיטים וביגוד אישי ולהמנע מלעיסת מסטיק.

שערות באזור המיועד לניתוח (אם ישנן) יגולחו על ידי צוות בית החולים טרם הכניסה לחדר הניתוח.

בבוקר הניתוח תועבר המטופלת למכון הרנטגן בבית החולים לשם סימון האזור החשוד בשד. רדיולוג מומחה יאתר את האזור החשוד באמצעות בדיקת ממוגרפיה. משנקבע המיקום בשד, יחדיר אליו הרדיולוג מחט עדינה שקצה מצביע על האזור החשוד. לאחר פעולה זו תועבר המטופלת לחדר הניתוח.

לאחר הניתוח

לאחר סיום הניתוח תשהה המטופלת כשעתיים במחלקת ההתאוששות על מנת לאפשר התעוררות איטית ובטוחה מהניתוח. לאחר מכן היא תועבר אל מחלקת האשפוז. מספר שעות לאחר מכן יסייעו לה לרדת ממיטתה ולשבת בכורסה.

התאוששות והחלמה מההליך

רוב המטופלות תשוחררנה מבית החולים כיומיים לאחר הניתוח.

ניתן לחזור לפעילות שגרתית שבועיים לאחריו.

כ- 10-14 יום ממועד הניתוח תוזמן המטופלת לביקורת אצל הרופא המנתח. בפגישה זו ידון עימה הרופא בתוצאות בדיקות המעבדה שהתקבלו. אם התברר כי קצות הגידול שהוסרו עדיין מכילות תאים סרטניים עלול להיות צורך בניתוח נוסף. אם נמצאו בלוטות לימפה נגועות עלול להיות צורך בטיפול כימותרפי או בטיפול ביולוגי (אנטי-הורמונלי).

ניתוח לכריתת גוש בשד מחייב לבצע טיפול קרינתי משלים לאזור הגידול שהוסר, וזאת בניגוד לניתוח כריתה מלאה. הטיפול הקרינתי יתחיל מוקדם ככל הניתן לאחר הניתוח (בדרך כלל כחודש לאחריו) וימשך 6 שבועות. הטיפול הוא לרוב יומיומי, אורכו כחצי שעה, והוא אינו כרוך בכאב.

על מטופלת שהתגלה אצלה גידול ממאיר בשד וסיימה את הטיפול הראשוני בגידול להיות במעקב רפואי משך כל ימי חייה מאחר שהיא נחשבת כבעלת סיכון יתר ללקות שוב במחלה.

בנוסף למעקב עצמי בבית יש לשים לב לכל שינוי חדש בשד כגון אדמומיות, דימום או תחושה שונה מהרגיל ולפנות לבדיקת כירורג מדי חצי שנה במהלך 5 השנים הראשונות לאחר ההחלמה. לאחר מכן על המטופלת לפנות לבדיקת רופא אחת לשנה.

הסיכון להישנות של הגידול הוא כ- 7-13% אצל מטופלת שעברה כריתה של גוש ממאיר בשד ובנוסף לכך עברה טיפולי קרינה.

ניתוח כריתת גוש בשד בהנחיית סימון מחט הוא הליך ניתוחי פולשני ולכן עלול להיות כרוך בסיכונים ובסיבוכים לרבות דימום, פגיעה ברקמות סמוכות לאזור הניתוח, זיהום, אובדן תחושה באזור השד ודלקת.

סיבוך לא שכיח הוא מוות של תאי העור באזור הניתוח ('נקרוזיס', necrosis). במקרה של נקרוזיס עלול להיות צורך בניתוח נוסף להטריית התאים.

בכ- 20% מהמקרים ידרש ניתוח חוזר עקב כריתה לא מספקת (מצב בו נמצאו שולי רקמה הנגועים בגידול) או עקב גידול נרחב משהוערך בתחילה. ניתוחים חוזרים להרחבת הכריתה הם בדרך כלל ניתוחים קצרים וקלים יחסית ואינם פוגעים בסיכויי ההחלמה.

לדגימת בלוטות בדיסקציה אקסילרית יתכו סיבוכים רבים יותר בהשוואה לדגימה של בלוטת הזקיף. סיבוכים אלו כוללים פגיעה עצבית בזרוע בה בוצעה הפעולה, הצטברות נוזלים המתרחשת בכ- 10% מהמקרים (תופעה המכונה בצקת לימפתית או לימפאדמה) וכן דלקת של ורידי היד (פלביטיס, phlebitis).

סיכונים הכרוכים בהרדמה

סיכונים שעלולים להיגרם בעקבות הרדמה כללית כוללים חסימה של נתיב האוויר כתוצאה מחנק, ירידה פתאומית בלחץ הדם והדופק וכן נזק לשיניים או למיתרי הקול עקב החדרת צינורות לקנה הנשימה. במקרים נדירים ביותר תיתכן תגובה אלרגית לחומרי ההרדמה.

סיבוכים

עליית חום מעל 38 מעלות צלזיוס מחייבת פניה דחופה לרופא, למוקד החרום או לחדר המיון.

בכל מקרה של דימום מתמשך, אדמומיות או ניקוז של כמות ניכרת של נוזלים מאזור הניתוח יש לפנות לרופא המטפל על מנת לשלול התפתחות זיהום.