בעיות במצב ההכרה - מצב רפואי

אלו הם מצבים בהם מצב ההכרה נפגע עקב חבלה או פגיעה מוחית.

מצב ההכרה מתייחס הן לערות והן למודעות של האדם.

ערות הוא מצב בו האדם מסוגל לפתוח את עיניו ולבצע פעולות בלתי רצוניות בסיסיות (היינו, פעולות רפלקסיביות הנקראות בעברית, החזרים) דוגמת שיעול, בליעה או מציצה. מודעות הוא מצב המערב מחשבות ופעולות מורכבות יותר לרבות מילוי הוראות, זיכרון, תכנון ותקשורת.

מבחינים בין פגיעות ברמות שונות במצב ההכרה, בהתאם ליכולות שנפגעות, כמפורט:

• תרדמת (בלעז, קומה). אין סימנים לערות או למודעות.
• צמח (מצב וגטטיבי). האדם ער אך אינו מודע לנעשה סביבו.
• מצב הכרה מינימלי. קיימת רמה מזערית אך ברורה של מודעות אשר באה ונעלמת.

מדוע נפגע מצב ההכרה?

פגיעה במצב ההכרה עלולה להתרחש אם נגרם נזק לאזורי המוח המעורבים בתהליכי ההכרה התקינים.

ניתן לסווג נזקים אלו כמפורט להלן:

• פגייעת ראש טראומטית הנגרמת עקב חבלת ראש חמורה (לדוגמה, עקב תאונת דרכים או נפילה מגובה רב).
• פגיעת ראש שאינה טראומטית, הנגרמת עקב מצבים רפואיים כגון שבץ.
• פגיעת ראש מתמשכת הנגרמת בשל מצבי מחלה (דוגמת מחלת אלצהיימר) הגורמים להיווצרות נזק לאורך זמן לרקמת המוח.

קביעת האבחנה

בעיה במצב ההכרה תיקבע רק לאחר בדיקות נרחבות שמטרתן לקבוע את רמת הערות והמודעות של המטופל.

עבור חלק מהמצבים, דוגמת מצב צמח, קיימים מדדים (קריטריונים) מוגדרים המסייעים בקביעת האבחנה.

אופן הטיפול

הטיפול אינו מבטיח שיפור. פעמים רבות ינתן טיפול תומך על מנת להגדיל את הסיכוי לשיפור עם הזמן. טיפול זה יכלול בדרך כלל תמיכה תזונתית, שינויי תנוחה לעתים תכופות על מנת למנוע התפתחות פצעי לחץ והנעה עדינה של מפרקי הגוף על מנת למנוע את ניוונם.

בהתאם למקרה ניתן לשקול לבצע גירוי חושי על מנת לשפר את התגובתיות של המטופל. טיפול זה כרוך בגירוי החושים העיקריים לרבות חוש הראייה, השמיעה וחוש הריח. לדוגמה, השמעת שיר אהוב על המטופל בתקווה שיגרה את שמיעתו ויעורר ממנו תגובה. עם זאת, יצויין כי יעילותו של הגירוי החושי אינה וודאית.

סיכויי התאוששות תלויים בגורמים הבאים:

• סוג הנזק המוחי ממנו סובל המטופל.
• גיל המטופל.
• כמה זמן נמשך מצב חוסר ההכרה.

חלק מהמטופלים מתאוששים עם הזמן אולם אחרים נותרים מחוסרי הכרה לאורך שנים. במקרים נדירים דווח על אנשים שהתעוררו ושבו להכרתם לאחר שנים במהלכם היו מחוסרי הכרה.

פעמים רבות, מטופלים שבכל זאת מתאוששים סובלים מליקויים גופניים ונפשיים חמורים כתוצאה מהנזק שנגרם למוחם.

ניתן לסווג מצבי הכרה שונים בהתאם לתפקודי המוח המעורבים, כמפורט.

תרדמת

תרדמת (בלעז, קומה) היא מצב של חוסר הכרה שהשרוי בה אינו מראה סימני ערות או מודעות. אדם השרוי בתרדמת אינו מגיב לגירויים מהסביבה, לרבות לגירויים קוליים או לגירויים הגורמים לכאב. מרבית המטופלים הנמצאים בתרדמת זקוקים לסיוע נשימתי ויחוברו למכונת הנשמה.

לרוב תימשך התרדמת פחות מ-2-4 שבועות, במהלכם המטופל יתעורר בהדרגה או שיעבור למצב של צמח (מצב המכונה בלעז "וגטטיבי") או למצב של הכרה מינימלית (minimally conscious state).

צמח

במצב של צמח המטופל ער אך אינו מודע לסביבתו.

יתכן שאדם הנמצא במצב של צמח יפתח את עיניו, יפגין מחזורי שינה-ערות מסודרים ויגיב תגובות בלתי רצוניות בסיסיות (תגובות רפלקסיביות) כגון מצמוץ בתגובה לרעש עז או הסטת היד בתגובה ללחיצה חזקה. האדם הנמצא במצב צמח אף מסוגל לווסת את קצב ליבו ומסוגל לנשום ללא סיוע.

עם זאת, הוא אינו מסוגל לעקוב אחר תנועה עם עיניו או להגיב לגירויים קוליים. כמו כן, הוא לא יביע כל רגש.

מצב של צמח הנמשך לאורך זמן ניתן לסווג באופנים הבאים:

• מצב צמח מתמשך (continuing vegetative state) –מצב הנמשך יותר מארבעה שבועות.
• מצב צמח קבוע (permanent vegetative state) – מצב הנמשך יותר משישה חודשים כתוצאה מפגיעת ראש שאינה טראומטית או יותר מ- 12 חודשים אם נגרם עקב פגיעת ראש טראומטית. אף שאפשרית, החלמה ממצב צמח קבוע היא נדירה מאד.

מצב הכרה מינימלי

מטופל השרוי במצב זה נמצא בהכרה ברורה אך מוגבלת מאד ובלתי יציבה. בחלק מהזמן הוא עשוי לתקשר או להגיב להוראות פשוטות כגון הזזת אצבעו כאשר הוא מתבקש לעשות זאת.

חלק מהמטופלים יעברו למצב של הכרה מינימלית לאחר שהיו בתרדמת או במצב של צמח. לעתים מדובר במצב מעבר בדרך להתעוררות והחלמה, אך פעמים רבות זהו מצב קבוע.

בדומה למצב של צמח, ניתן להתייחס למצב הכרה מינימלי מתמשך אם הוא נמשך למעלה מארבעה שבועות. עם זאת, קשה יותר להגדיר מצב הכרה מינימלי קבוע מאחר שהדבר תלוי בסוג ובחומרת הנזק המוחי ובמידת התגובתיות של המטופל. במרבית המקרים המצב לא יוגדר קבוע אלא אם הוא נמשך מספר שנים.

תסמונת הנעילה (תסמונת "נעול בפנים", locked in syndrome)

מצב המכונה לעתים "פסוידו קומה" (דמוי תרדמת).

יש להבדיל בין מטופל הנמצא בתרדמת או במצב של צמח לבין מטופל הלוקה בתסמונת הנעילה. במצב זה סובל המטופל משיתוק מוחלט של כל השרירים ואינו מסוגל לדבר או לזוז. עם זאת, הוא נמצא בהכרה מלאה ומסוגל בדרך כלל להזיז את עיניו ולתקשר באמצעות מצמוצים.

תיתכנה בעיות במצב ההכרה כאשר אזורי מוח האחראיים על מידת הערות והמודעות ניזוקים ונפגעים. ניתן לחלק את הגורמים העיקריים כך:

• פגיעת ראש טראומטית.
• פגיעת ראש שאינה טראומטית.
• פגיעה מוחית מתמשכת ומתקדמת.

פגיעת ראש טראומטית

פגיעת ראש טראומטית מתרחשת כשחפץ או כוח חיצוני גורם לפציעה חמורה של המוח. הגורמים הנפוצים ביותר לחבלות ראש חמורות הם:

• נפילות.
• תאונות דרכים.
• פעולות אלימות.

פציעת ראש שאינה טראומטית (פגיעה מוחית שאינה נגרמת על ידי חבלה)

פציעת ראש לא טראומטית תיתכן עקב:

• מחלה שמונעת אספקת חמצן למוח. ללא אספקה רציפה של חמצן יחלו תאי רקמת המוח למות.
• מחלה או מצב רפואי הפוגעים ישירות ברקמות המוח.

מחלות ומצבים שגורמים לפגיעה מוחית כוללים:

• שבץ מוחי.
• התקף לב.
• זיהומים חמורים במוח כמו דלקת קרום המוח או דלקת המוח.
• מינון יתר של תרופות או סמים.
• הרעלה.
• טביעה או חנק.
• מפרצת מוחית (קרע של כלי דם הגורם לדימום תוך מוחי).

נזק מוחי מתמשך ומתקדם

במקרים מסוימים עלול להיגרם נזק מוחי לאורך זמן. דוגמאות למחלות ומצבים רפואיים הגורמים לכך הם מחלת אלצהיימר, מחלת פרקינסון וגידולי מוח.

מדד גלאזגו

מדד זה משמש להערכת מצב הכרתו של המטופל. לצורך הקביעה יוערכו שלושה מדדים:

• תגובת העין (E, Eye opening). ציון 1 משמעותו שהעיניים כלל אינן נפתחות ואילו ציון 4 משמעותו שהעיניים נפתחות באופן עצמוני (ספונטני).
• תגובה מילולית להוראה (V, Verbal response). ציון 1 משמעותו חוסר תגובה ואילו ציון 5 משמעותו שהמטופל מגיב ומדבר.
• תגובה תנועתית בתגובה להוראה (M, Motor response). ציון 1 משמעותו חוסר תגובה. ציון 6 משמעותו שהמטופל מסוגל למלא הוראות.

הציון משלב בתוכו את הציונים הפרטניים של כל אחד מהמדדים שנבדקו. ציון נמוך משמעותו פגיעה חמורה במצב ההכרה, היינו תרדמת.

דימות מוחי

שיטות דימות משמשות להערכת חומרת הנזק שנגרם לרקמות המוח אך כיום ניתן באמצעות חלק מהשיטות (לדוגמה, MRI תפקודי) אף להעריך תגובה לגירוי. דבר זה יעיל מאד במידה שהמטופל אינו מסוגל לתקשר או לזוז.

ניתן לבצע סריקות דימות מסוגים שונים על מנת לזהות את האזור במוח שנפגע, כמפורט.

טומוגרפיה ממוחשבת (CT)

טומוגרפיה ממוחשבת (CT, Computerized Tomography) היא שיטת דימות שמבוססת על קרני רנטגן ומאפשרת הדגמה (צילום) יעילה של רקמות ואיברים בגוף. השיטה מאפשרת לזהות שינויים מבניים המעידים על תהליכי מחלה במערכות הגוף השונות. זוהי בדיקה מהירה מאד המבוצעת תוך שניות עד דקות ללא כל כאב או אי נוחות לנבדק.

בדיקה זו היא הטובה ביותר להערכת חבלות ראש משום שהיא יכולה להראות שטפי דם או נפיחות ברקמת המוח.

דימות בתהודה מגנטית (MRI)

תהודה מגנטית גרעינית היא שיטת דימות מתקדמת שעושה שימוש בשדה מגנטי עוצמתי ובגלי רדיו על מנת לקבל תמונה מפורטת של גוף האדם. בשיטה זו ניתן לזהות מצבי מחלה, נזק ושינוים מבניים ברקמות הגוף הרכות, במפרקים, ובעצמות שאינם ניתנים לזיהוי באמצעי אבחון אחרים לרבות שיטות דימות כגון רנטגן, CT או אולטרה סאונד.

בדיקת MRI אינה פולשנית ואינה מכאיבה. MRI אינו עושה שימוש בקרינה מייננת (קרני רנטגן) ולכן הבדיקה נחשבת בטוחה מאד ואפשרית גם לנשים בהריון.

סריקות MRI יעילות במיוחד לבדיקת גזע המוח ומבנים שונים במעמקי המוח.

אלקטרואנספלוגראפיה

בדיקה שמטרתה רישום ומדידת הפעילות האלקטרומגנטית של המוח.

הבדיקה מבוצעת באמצעות חיבור אלקטרודות אל הראש. במהלך הבדיקה יכול המאבחן לבקש מהנבדק לנשום נשימות עמוקות או לעצום עיניים

משום שפעולות אלו יכולות לגלות שינויים בפעילות המוח. בדיקת EEG ממוצעת איננה כואבת ונמשכת כ- 45 דקות.

בשל החשש לקביעת אבחנה שגויה הרופאים חייבים להקפיד על כללים מחמירים כשהם מאבחנים מצב של צמח. אבחנה חד-משמעית תיקבע רק אם מתמלאים התנאים הבאים:

• הגורם לפגיעה מוחית נקבע בצורה וודאית. לדוגמה, במקרה של חשד לדלקת קרום המוח (מנינגיטיס) ניתן לאמת את האבחנה על ידי בדיקת נוזל המוח וחוט השדרה לגילוי הזיהום.
• נקבע שהמצב לא נגרם עקב נטילת תרופות או שימוש בסמים.
• נקבע כי המצב לא נגרם עקב מחלות רקע או הפרעות בחילוף החומרים בגוף שניתנות לטיפול. אחת הדוגמאות להפרעה בפעילות הביוכימית של הגוף היא תרדמת סוכרתית, כשאנשים מאבדים הכרה בגלל שרמות הסוכר שלהם גבוהות מדי או נמוכות מדי בצורה מסוכנת.
• האפשרות שמצב הצמח נובע מבעיה ברת טיפול כגון גידול במוח נשללה באמצעות סריקות דימות של המוח.
• נערכו בדיקות נרחבות על ידי מומחה בתחום הטיפול במצבי חוסר הכרה ממושכים.

כדי לקבוע כי אכן מדובר במצב צמח קבוע:

• כל התנאים שלעיל מתקיימים.
• חלפו לפחות 6 חודשים מרגע הופעת הסימפטומים לאחר פציעת ראש שאינה טראומטית.

או

• חלפו 12 חודשים לאחר פציעת ראש טראומטית.

למרבה הצער, הטיפול אינו מבטיח החלמה וחזרה למצב הכרתי תקין.

כל טיפול שניתן הוא טיפול תומך בלבד, שנועד לשמור על בריאות הגוף ועל נוחות המטופל ככל שניתן.

בדרך כלל יכלול הטיפול התומך:

• הזנה דרך צינור.
• שינוי תנוחה והזזת המטופל כדי למנוע פצעי לחץ.
• הנעה עדינה של המפרקים כדי למנוע את התקשחותם.
• שמירה על ניקיון העור.
• ניקוז שתן וריקון המעיים.
• שמירה על ניקיון הפה והשיניים.

גירוי חושי

באמצעות שיטה טיפולית זו ניתן להגביר את התגובתיות של חלק מהמטופלים שהכרתם נפגעה. הטיפול כרוך בגירוי חלק מהחושים העיקריים, לרבות המגע, השמיעה, הראייה והריח. הטיפול מבוצע מדי יום, לפרק זמן קצר.

בדרך כלל יעודד הצוות הרפואי את בני המשפחה להשתלב בטיפול. כך לדוגמה, הם יוכלו:

• להראות למטופל תמונות של בני משפחה וחברים או להקרין לו סרטים שאהב.
• להשמיע לו מוזיקה ושירים החביבים עליו. לדבר איתו לאורך היום.
• להביא לו פרחים טריים ולרסס בחדרו מי בושם או אפטר שייב, כדי לגרות את חוש הריח.
• ללטף את ידיו ואת עור הגוף, כדי להעביר לו תחושות של מגע.

יעילותו של טיפול זה אינה ודאית.