הקדמה
טטנוס (בעברית: צפדת) הוא זיהום חיידקי נדיר אך חמור המתפתח עקב חדירת חיידקים לתוך שריטה או פצע פתוח בעור. ללא טיפול עלול זיהום בטטנוס לגרום לסיבוכים קשים ואף למוות.
החיסון הניתן במסגרת שגרת החיסונים במדינת ישראל וכן השיפור בטיפול הרפואי הפכו את הטטנוס למחלה נדירה ביותר בישראל. בשנים האחרונות ארעו רק כמה מקרים בודדים ולא נגרמו מקרי מוות.
גורמים לטטנוס
טטנוס נגרם על ידי החיידק קלוסטרידיום טטני (Clostridium tetani) שמסוגל להתקיים בקרקע, באבק הבית ובפסולת ובצואה של בעלי חיים ובני אדם (לדוגמה, בתוך צואת בהמות המשמשת לדישון).
חיידקי טטנוס חודרים לגוף דרך פצע, חתך או כוויה חמורה בעור, מתרבים ומפרישים רעלן חזק בעל רעילות גבוהה למערכת העצבים (רעלן זה מכונה neurotoxin). הרעלן פוגע בתפקוד התקין של העצבים וגורם לסימפטומים אופייניים למחלה הכוללים נוקשות ועוויתות שרירים.
סימפטומים נוספים של טטנוס כוללים:
- נוקשות שרירים ועוויתות בשרירי הלסת. תופעה זו מכונה 'צפידה' ומכאן שם המחלה בעברית, 'צפדת'.
- קשיי בליעה.
טיפול בטטנוס
במקרה של פצע עמוק שעלול להזדהם בחיידק הטטנוס אצל מי שהתחסן נגד המחלה תינתן זריקת נוגדנים בשם טטנוס אימונוגלובולין (tetanus immunoglobulin, TIG) כאמצעי זהירות. אם הנפגע לא חוסן כנדרש עליו לפנות לבית החולים לקבלת טיפול.
בדרך כלל יורכב הטיפול ממספר תרופות הכוללות:
- אנטיביוטיקה נגד החיידק.
- תרופות להרפיית שרירים על מנת להקל על הסימפטומים.
- תרופות נוגדות רעלנים.
לפעמים עלול להיווצר צורך לחבר את הנפגע למכונת הנשמה כדי למנוע חנק (בשל שיתוק שרירי הנשימה).
רוב האנשים מצליחים להתגבר על הזיהום אך עלולים לחלוף ארבעה חודשים עד שהמטופל יחלים לחלוטין.
חיסון נגד טטנוס
חיסון נגד טטנוס ניתן במסגרת שגרת החיסון במדינת ישראל. סדרת החיסונים המלאה נגד טטנוס כוללת:
4 מנות חיסון בגילאי 2, 4, 6 ו- 12 חודשים.
3 מנות דחף בגיל 7 שנים (בכיתה ב'), בגיל 13 (בכיתה ח') ובגיל 18, בעת הגיוס לצה"ל.
לאחר קבלת כל סדרת החיסונים רצוי לקבל מנת דחף נוספת כל 10 שנים. מומלץ להזריק מנת דחף במקרה של פציעה עם חשד לזיהום בטטנוס אם עברו למעלה מ- 5 שנים מזריקת דחף קודמת.
רצוי שאנשים שאינם בטוחים שקיבלו את סדרת החיסונים המלאה יפנו לרופא המטפל על מנת לברר את הנושא.
סימפטומים
בימינו, רוב מקרי הטטנוס מתפתחים בקרב הקבוצות הבאות:
אנשים שלא חוסנו מעולם נגד טטנוס.
אנשים שלא השלימו את כל סדרת החיסונים ומנות הדחף.
אנשים המזריקים סמים דוגמת הרואין.
פרק הזמן בין ההדבקה עד להופעת הסימפטומים ('תקופת הדגירה') נע בין 4 ל- 21 יום, ועומד על כ- 10 ימים בממוצע.
נוקשות ועוויתות שרירים
במרבית המקרים, הסימפטום הראשון שיעיד על הדבקה בטטנוס יהיה נוקשות בשרירי הלסת שיקשו על פתיחת הפה. תוך 24-72 שעות יתפשטו העוויתות והנוקשות גם לצוואר ולגפיים.
עוויתות השרירים בצוואר עלולות לפגוע ביכולת הבליעה (בעגה הרפואית, תופעה זו מכונה 'דיספאגיה', dysphagia). במקרים חמורים יתכנו גם קשיי נשימה עד כדי חנק.
סימפטומים נוספים
סימפטומים נוספים הקשורים לזיהום בטטנוס כוללים:
טטנוס עלול להיות קטלני
ללא טיפול עלול הזיהום לגרום לסיבוכים קשים כגון אי ספיקת לב ואף למוות.
גורמים
המחלה נגרמת על ידי החיידק קלוסטרידיום טטני (Clostridium tetani).
קלוסטרידיום טטני וטטנוספאזמין
נבגי קלוסטרידיום טטני נפוצים מאד בטבע ומסוגלים לשרוד זמן רב מחוץ לגוף. לרוב אפשר למצוא אותם בגללים של פרות או סוסים המשמשים לדישון ובאדמה מזוהמת.
לאחר שחיידקי טטנוס חודרים לגוף הם מתרבים במהירות ומשחררים חומר בשם טטנוספאזמין (tetanospasmin). זהו רעלן (נוירוטוקסין) הפוגע בעצבים. דרך זרם הדם עלול הטטנוספאזמין להתפשט לכלל אזורי ואברי הגוף ולגרום לסימפטומים של טטנוס.
רעלנים כגון טטנוספאזמין חוסמים את העברת האותות העצביים שנשלחים מהמוח לחוט השדרה ודרכו לשרירים. דבר זה גורם לעוויתות ולנוקשות השרירים המאפיינות את המחלה.
חתכים ופצעים
חיידקי טטנוס חודרים לגוף דרך פצעים וחתכים. דרכים נוספות באמצעותן חודרים החיידקים כוללות:
- חריצים או סדקים בעור.
- שפשופים בעור.
- כוויות.
- נשיכות של בעלי חיים.
- פירסינג וקעקועים (אם אלו מבוצעים באמצעות ציוד שלא עבר חיטוי).
- פגיעות בעיניים.
קבוצות סיכון
אנשים המטיילים ברחבי העולם ולהבדיל, אנשים המזריקים סמים, נמצאים בסיכון מוגבר ללקות בטטנוס.
מטיילים
אנשים המתכננים לצאת לחוץ לארץ צריכים לוודא שהחיסונים שלהם עדיין בתוקף. ניתן להתעדכן באתר משרד הבריאות באשר לחיסונים הנחוצים בהתאם ליעדים שונים בעולם.
אם מטיילים לאזורים מרוחקים שהנגישות בהם לשירותי רפואה מתקדמים מוגבלת, ועברו למעלה מ-10 שנים ממועד קבלת החיסון האחרון נגד טטנוס, מומלץ לקבל מנת דחף נוספת (גם אם המתחסן קיבל את כל מנות החיסון בעבר). אמצעי זהירות זה נועד למקרה של פציעה שעלולה להזדהם בטטנוס ולא ניתן יהיה להגיע לטיפול רפואי מתאים במהירות הדרושה.
אנשים המזריקים סמים
אנשים המזריקים סמים נמצאים בסיכון מוגבר להידבק בחיידק מאחר שסמים כגון הרואין או מתאמפטאמין מעורבבים לעתים עם חומר כימי בשם כינין (quinine) שעלול להיות מזוהם בחיידקי טטנוס. דבר זה ארע באנגליה בשנים 2003-2004, עת נרשמה התפרצות של כ- 20 מקרי טטנוס לאחר שימוש בהרואין מזוהם.
טטנוס אצל ילודים
טטנוס אצל ילודים עלול להתרחש בעקבות חיתוך חבל הטבור עם מספריים מזוהמים בחיידק הטטנוס. טטנוס אצל ילודים נפוץ בעיקר באזורים עניים ברחבי העולם שם שרותי הרפואה אינם מתקדמים ולעתים אף אינם נגישים.
אבחון
האבחון פשוט בדרך כלל מאחר שהסימפטומים האופייניים קלים לזיהוי. עם זאת, קיימות מחלות אחרות שעלולות גם כן לגרום לעוויתות שרירים הדומות לטטנוס.
ניתן לקבוע כי מדובר בטטנוס אם הסימפטומים האופייניים התפתחו לאחר פציעה או חבלה שארעו לאחרונה.
מבחן הספטולה
ספטולה הוא מקלון עץ דק ושטוח המשמש כדי להחזיק את הלשון בעת בדיקת הגרון. ניתן להשתמש בכלי זה כדי לאשר את האבחנה אם יש ספק.
לצורך הבדיקה מחדירים את הספטולה לעומק הגרון. אם אין טטנוס, הכנסת הספטולה תגרום לרפלקס ההקאה ולניסיון להוציא את הספטולה מהפה. כאשר מדובר בזיהום בטטנוס, הכנסת הספטולה תגרום לעווית בשרירי הגרון, לסגירת הפה ולנשיכת הספטולה.
טיפול
ישנם שני סוגי טיפול לטטנוס:
- טיפול מונע המיועד לאנשים שקיבלו חיסון מלא או חלקי נגד טטנוס הסובלים מפציעה שעלולה להזדהם בטטנוס.
- טיפול להקלת הסימפטומים המיועד לאנשים שפיתחו סימפטומים של טטנוס.
טיפול מונע
פצעים שעלולים להזדהם בטטנוס כוללים:
- פצעים או כוויות המצריכים ניתוח, אך הניתוח נדחה במשך 6 שעות או יותר.
- פצעים או כוויות שגרמו לפגיעה משמעותית ברקמה.
- פצעי דקירה או ניקוב, בפרט אם הם עלולים להיות מזוהמים באדמה או בזבל אורגני המשמש לדישון.
- פצעים המכילים גוף זר כמו שן של בעל חיים.
- שבר חמור בעצם שעלול לגרום להתפתחות זיהום בטטנוס בעצמות.
- פצעים או כוויות אצל מטופל הסובל מאלח דם (ספסיס).
אם קיים סיכון גבוה לזיהום של פצע על ידי חיידקי טטנוס תינתן זריקה המכילה נוגדנים לטטנוס מסוג טטנוס אימונוגלובולין (tetanus immunoglobulin, TIG).
השימוש ב- TIG מומלץ גם אם המטופל השלים את סדרת החיסונים נגד טטנוס מאחר שידועים מקרים נדירים בהם לא הושגה חיסוניות מלאה נגד טטנוס.
טטנוס אימונוגלובולין
טטנוס אימונוגלובולין (TIG) היא תרופה המכילה נוגדנים שתפקידם להילחם בזיהום ולהכחיד את חיידקי הטטנוס. ה- TIG מוזרק לתוך השריר ומספק הגנה מיידית וקצרת טווח נגד טטנוס. התרופה נחשבת בטוחה לשימוש גם בהריון ובהנקה.
לאחר ההזרקה תיתכן אי נוחות באזור ההזרקה שתחלוף תוך זמן קצר. יתכנו גם תופעות לוואי נדירות אחרות הכוללות:
- כאב בחזה.
- קוצר נשימה.
- סחרחורת.
- נפיחות בפנים.
- כיבים בפה.
- רעד.
- כאב במפרקים.
כל תופעות לוואי נדירה לאחר הזרקת ה- TIG מחייבת פנייה לרופא.
בנוסף להזרת ה- TIG, בהתאם למצבו החיסוני של המטופל, יתכן שתוזרק לו גם מנת דחף של החיסון נגד טטנוס.
טיפול בסימפטומים
אדם שפיתח סימפטומים של טטנוס יטופל בבית החולים. שתי המטרות המרכזיות של הטיפול הן:
- מניעת המשך התפשטות רעלני הטטנוס לעצבים.
- הקלה על העוויתות ונוקשות השרירים.
מניעת התפשטות הרעלנים
ניתן להשתמש ב- TIG כדי למנוע את המשך הנזק למערכת העצבים הנגרם על ידי הרעלן טטנוספאזמין. בנוסף תינתן אנטיביוטיקה מסוג פניצילין (או מטרונידאזול אם המטופל רגיש לפניצילין) כדי להרוג את החיידק ולמנוע שחרור נוסף של הרעלן.
הקלה על הסימפטומים
3 סוגי תרופות משמשים להקלת הסימפטומים של טטנוס:
- תרופות הרגעה.
- תרופות להרפיית שרירים.
- תרופות החוסמות מעבר אותות עצביים לשרירים.
תרופות הרגעה
אלו הן תרופות שגורמות לתחושת רגיעה נפשית וגופנית. הן מרפות את השרירים ולכן עשויות להקל על נוקשות השרירים ואף למנוע אותה. תרופות ההרגעה המשמשות לטיפול בטטנוס כוללות דיאזפאם (diazepam) ופנוברביטל (phenobarbital).
תופעות הלוואי של דיאזפאם כוללות ישנוניות, חולשת שרירים וירידה בערנות.
תופעות הלוואי של פנוברביטל כוללות:
- ישנוניות.
- רגזנות.
- דיכאון.
- חוסר ריכוז.
- הליכה לא יציבה ורעד תוך כדי תנועה (אטקסיה).
- פעלתנות יתר (היפראקטיביות).
- הזיות.
תרופות להרפיית שרירים
אלו ינתנו לאחר הפסקת הטיפול בתרופות ההרגעה. תרופות ההרגעה עלולות לגרום להתמכרות ולכן השימוש בהן לאורך זמן אינו מומלץ. הרופא יפחית בהדרגה את המינון של תרופות ההרגעה וייתן תרופות להרפיית השרירים כדי למנוע את חזרת הסימפטומים.
תרופות שניתנות להרפיית השרירים הן באקלופן (baclofen) ודנטרולן (dantrolene).
תרופות החוסמות מעבר אותות עצביים לשרירים
אלו הן תרופות החוסמות את מעבר האותות הנשלחים מהמוח אל השרירים ולכן מונעות את פעולתם. המצב הנוצר הוא דמוי שיתוק. תרופות אלו עשויות להועיל לסובלים מעוויתות שרירים חמורות ומנוקשות שרירים.
מקובל להשתמש בחומר הנקרא וקורוניום (vecuronium) הגורם לשיתוק שרירי הנשימה. לכן יש לחבר את המטופל למכונת הנשמה טרם מתן התרופה.
ניתוח
במקרה של פצע גדול במיוחד שעלול להזדהם בטטנוס יש לעתים צורך להסיר את הרקמה שניזוקה בהליך ניתוחי שנקרא הטריה (debridement). בהליך זה מנקים את הפצע הפתוח ומסלקים (על ידי חיתוך) כל גורמי זיהום וכן את הרקמה הנמקה בתוכו. חיתוך זה יסלק גם את חיידקי הטטנוס הנותרים.
הזנה והנשמה
פעילות השרירים המוגברת שנגרמת על ידי זיהום בטטנוס יוצרת מצב בו אדם שלוקה בזיהום זקוק לכמות גדולה של אנרגיה וקלוריות. לעיתים יש צורך ב- 3,500 – 4,000 קלוריות וב- 150 גרם של חלבון מדי יום.
אם למטופל קשה לבלוע או שהוא אינו מסוגל לבלוע כלל הוא יקבל את המזון בצורה נוזלית דרך צינורית שמתחברת ישירות לקיבה או באמצעות הזנה תוך ורידית.
יתכן שיהיה צורך לחבר את המטופל גם למכונת הנשמה כדי להקל על יכולתו לנשום.
הריון והנקה
לא ברור אם התרופות בהן מקובל להשתמש במקרה של טטנוס בטוחות לשימוש במהלך ההריון ובתקופת ההנקה. הסיבה העיקרית לחוסר הוודאות היא העדר מידע.
עקב חומרת הזיהום יש לשקול את יתרונות הטיפול לעומת הסכנות שיתכנו לאם ולעובר בעקבותיו.
סיבוכים
זיהום חמור בטטנוס עלול לגרום להתפתחות מספר סיבוכים.
מוות מדום לב (sudden cardiac death)
זהו הסיבוך החמור ביותר של טטנוס והגורם העיקרי לתמותה מהמחלה. דום לב מתרחש כאשר הלב מפסיק לפעום באופן פתאומי. בדרך כלל מדובר בחולים קשים המטופלים ביחידה לטיפול נמרץ.
תסחיף ריאות (pulmonary embolism)
חולים קשים בכלל, לרבות חולי טטנוס, נמצאים בסיכון מוגבר לפתח תסחיף ריאות. זהו מצב חמור ומסכן חיים שנגרם על ידי חסימת כלי דם בריאות. תסחיף ריאות עלול לפגוע בנשימה ובאספקת הדם ומטופל על ידי מתן מיידי של חמצן ותרופות נוגדות קרישה.
דלקת ריאות הנגרמת משאיפה
לחולי טטנוס יש קושי בבליעה עקב העוויתות והנוקשות בשרירי הצוואר ולכן קיים סיכון שכמות קטנה של רוק תחדור לתוך ריאותיהם ותגרום לזיהום ולדלקת ריאות הנגרמת עקב שאיפת חומרים זרים.
דלקת זו תטופל על ידי תרופות אנטיביוטיות.
אי ספיקת כליות חריפה
עוויתות השרירים החמורות שנגרמות על ידי הזיהום בטטנוס עלולות להוביל לראבדומיוליזיס (rhabdomyolysis). זהו מצב המאופיין בפירוק של רקמת השריר ודליפת חלבון בשם מיוגלובין לתוך השתן. במצב זה נפגעת פעילות הכליות באופן משמעותי ועלולה להתפתח אי ספיקה כלייתית.
מניעה
הדרך הטובה ביותר למנוע זיהום בטטנוס הוא להתחסן נגדו. החיסון נגד טטנוס כלול בשגרת החיסון במדינת ישראל וניתן לכלל התינוקות והילדים. אם לא ברור האם הושלמה כל סדרת החיסונים יתכן שיומלץ על קבלת מנת דחף.
סדרת החיסונים נגד טטנוס כוללת 4 מנות חיסון ו- 3 מנות דחף.
החיסון מאפשר לגוף לייצר נוגדנים נגד טטנוספאזמין ולהגן על עצמו במקרה של חשיפה לחיידקי קלוסטרידיום טטני בעתיד.
תרכיב החיסון מכיל רעלנים שמפריש חיידק הטטנוס. רעלנים אלו עוברים סדרת תהליכים על מנת לבטל את השפעתם המזיקה ולהגביר את תגובת מערכת החיסון ואת ייצור הנוגדנים על ידי מערכת החיסון. חשיפת מערכת החיסון לרעלנים אלו באופן מלאכותי גורמת ליצירת נוגדנים נגד חיידקי הטטנוס.
החיסון המחומש (DTaP+IPV+Hib)
החיסון נגד טטנוס ניתן כחלק מהחיסון המחומש (DTaP+IPV+Hib) נגד שעלת, דיפתריה, טטנוס, פוליו ודלקת קרום המוח הנגרמת על ידי החיידק המופילוס אינפלואנזה מסוג B.
החיסון לתינוקות ניתן בארבע מנות:
- מנה ראשונה - בגיל חודשיים.
- מנה שנייה - בגיל 4 חודשים.
- מנה שלישית – בגיל 6 חודשים.
- מנה רביעית – בגיל 12 חודשים.
בגילאי בית הספר ובמועד הגיוס לצה"ל ינתנו מנות חיסון נוספות (מנות דחף):
- בגיל 7 (כיתה ב') – חיסון משולב נגד דיפתריה-טטנוס-שעלת וחיסון מומת נגד שיתוק ילדים.
- בגיל 13 (כיתה ח') – חיסון משולב נגד דיפתריה-טטנוס-שעלת.
- בגיל 18– חיסון משולב נגד דיפתריה וטטנוס. חיסון זה ניתן בעת הגיוס לצה"ל, בבסיס הקליטה והמיון (בקו"ם).
החיסון המחומש נחשב לבטוח מאד והוא ניתן בגיל צעיר מאחר שתינוקות וילדים הקטנים הם אלו שעלולים להיפגע בצורה הקשה ביותר על ידי המחלה.
לאחר קבלת החיסון יתכנו תופעות הלוואי הבאות:
- כאב, אדמומית ונפיחות באזור ההזרקה.
- בכי.
- חיוורון.
- חום.
אם התינוק סובל מבעיה במערכת החיסון מומלץ להיוועץ עם רופא הילדים טרם קבלת החיסון.
