הקדמה
פיסטולה (בעברית, נצור) היא תעלה (או מחילה) קטנה הנוצרת בין קצה תעלת פי הטבעת (התעלה האנאלית) לבין העור הנמצא סמוך לפי הטבעת. פי הטבעת (בלעז, אנוס) הוא הפתח הנמצא בקצה מערכת העיכול, דרכו מופרשת הצואה מהגוף.
לחלק מהפיסטולות תעלה אחת ואילו אחרות מתפצלות לכמה תעלות. קצות הפיסטולה נראים כחורים על פני שטח עור סביב פי הטבעת. חלק מהפיסטולות קשורות לשריר הסוגר, הוא השריר הטבעתי שפותח וסוגר את פי הטבעת.
פיסטולה בפי הטבעת גורמת לכאב ועלולה לדמם בזמן עשיית צרכים.
מתי לפנות לרופא?
סימפטומים שכיחים של פיסטולה בפי הטבעת כוללים:
- גירוי בעור סביב פי הטבעת.
- כאב פועם בלתי פוסק שעלול להחמיר בזמן ישיבה, תוך כדי תנועה, בזמן הפרשת צואה או בזמן שיעול.
- הפרשת מוגלה או דם עם הצואה.
אם מופיעים סימפטומים אלו יש לפנות לרופא. במידת הצורך יפנה רופא המשפחה את המטופל לבדיקת פרוקטולוג (רופא מומחה בטיפול במחלות פי הטבעת, החלחולת (רקטום), המעי הגס ורצפת האגן).
מה גורם לפיסטולה בפי הטבעת?
פיסטולה בפי הטבעת מתפתחת בדרך כלל לאחר שמורסה (אבצס, הצטברות של מוגלה) בפי הטבעת לא טופלה כראוי ולא החלימה לגמרי או שהתפוצצה. פיסטולות עלולות להתפתח גם עקב מחלות מעי כגון מחלת קרוהן או קוליטיס כיבית.
כמחצית מחולי קרוהן מפתחים פיסטולה בפי הטבעת. כמו כן, כמעט שליש מנשאי נגיף HIV עלולים לסבול מפיסטולה בפי הטבעת.
פיסטולה בפי הטבעת שכיחה בעיקר בקרב גברים בגילאי 20 עד 40. מחקר שנערך באירופה בשנת 2007 אשר בחן את שכיחות התופעה מצא 1-3 מקרי פיסטולה בקרב כל 10,000 אנשים.
טיפול בפיסטולה בפי הטבעת
פיסטולות לרוב אינן חולפות מאליהן ומצריכות ניתוח. סוג הניתוח יקבע בהתאם למיקום הפיסטולה ולמורכבות המקרה.
מרבית הניתוחים אינם מצריכים אשפוז אך עלולים לגרום לסיבוכים כגון זיהום, אי שליטה על סוגר פי הטבעת וכן הישנות של הפיסטולה. לאחר הניתוח השכיח ביותר לטיפול בפיסטולה, שיעור ההישנות הוא כ- 21%.
סימפטומים
סימפטומים שכיחים של פיסטולה בפי הטבעת כוללים:
- גירוי בעור סביב פי הטבעת.
- כאב פועם בלתי פוסק שעלול להחמיר בזמן ישיבה, תוך כדי תנועה או הטלת צואה וכן בזמן שיעול.
- הפרשת מוגלה או דם עם הצואה.
אם הפיסטולה נגרמת על ידי מורסה שעדיין לא עברה יתכנו גם:
במידה שהפיסטולה נוצרה בעקבות תהליך דלקתי במעי (לדוגמה, אצל חולי קרוהן או קוליטיס כיבית) יתכנו גם הסימפטומים הבאים:
סוגי פיסטולות
פיסטולות בפי הטבעת מסווגות לפי מיקומן ומידת קירבתן לשרירי הסוגר. שרירי הסוגר הם שני שרירים טבעתיים, פנימי וחיצוני, אשר פותחים וסוגרים את פי הטבעת.
פיסטולה פרי-אנאלית משמעותה חיבור לא תקין בין תעלת פי הטבעת לעור סמוך לפי הטבעת. מבחינים בין פיסטולה בין הסוגרים (Intersphincteric fistula), מצב בו תעלת הפיסטולה חוצה את הסוגר הפנימי ויוצאת על פני העור סמוך לפי הטבעת לבין מצב בו תעלת הפיסטולה חוצה את שני הסוגרים (Transsphincteric fistula).
כמו כן יתכנו המקרים הבאים:
- פיסטולה שתחילתה בחלקים אחרים של המעי הגס.
- פיסטולה שמסתעפת בכיוונים שונים ולכן פתח הפיסטולה אינו יוצא סמוך לפי הטבעת.
- פיסטולה בצורת פרסה ששני קצותיה יוצאים משני צדי פי הטבעת.
גורמים
הגורם הנפוץ ביותר לפיסטולה היא מורסה באזור פי הטבעת. פיסטולה עלולה להתפתח גם עקב מחלות הפוגעות במעיים.
קראו מהי מורסה
מורסה בפי הטבעת
מורסה (בלעז, אבצס) היא הצטברות מוגלה הגורמת לכאב. מורסה בפי הטבעת תתפתח בדרך כלל כאשר בלוטה קטנה בחלק הפנימי של פי הטבעת מזדהמת על ידי חיידקים. הגורם למורסה לרוב אינו ידוע אם כי התופעה שכיחה יותר בקרב אנשים שפעילות מערכת החיסון שלהם לקויה, דוגמת נשאי HIV או חולי איידס.
מורסה תטופל בדרך כלל בעזרת אנטיביוטיקה והליך לניקוז המוגלה.
אם מורסה בפי הטבעת מתפוצצת לפני שמטפלים בה היא עלולה לגרום להתפתחות פיסטולה. פיסטולה עלולה להתפתח גם אם המורסה לא עברה לגמרי או אם הזיהום לא נוקז בשלמותו.
כ-40% מהסובלים ממורסה בפי הטבעת יפתחו גם פיסטולה.
גורמים נוספים
פיסטולה בפי הטבעת עלולה להתפתח גם עקב:
- גידול או כיב.
- סיבוך של ניתוח.
- בעיה בריאותית מולדת.
פיסטולות בפי הטבעת הן אחד הסיבוכים השכיחים של מחלות הגורמות לדלקת במעי, לרבות:
מצבים אחרים שעלולים לגרום להתפתחות פיסטולה בפי הטבעת כוללים:
עישון
מחקרים מוכיחים שעישון מעלה את הסיכון להתפתחות מורסות ופיסטולות בפי הטבעת. הפסקת העישון מפחיתה סיכון זה. 5-10 שנים לאחר הפסקת העישון, רמת הסיכון זהה לזו של אדם שאינו מעשן.
אבחון
האבחון יכלול בדיקה גופנית וברור הרקע הרפואי של המטופל. יתכן שיהיה צורך בבדיקות נוספות אם ישנן כמה תעלות, כדי לאתר את מיקומן המדויק.
הרופא יברר אם המטופל סובל או סבל ממורסות בפי הטבעת או ממחלות הפוגעות במעי מאחר שמצבים אלו עלולים לגרום להתפתחות פיסטולות בפי הטבעת. במקרים אלו יופנה המטופל לפרוקטולוג, להמשך הבירור.
בדיקה גופנית
הרופא יבחן את פי הטבעת ואת האזור סביבו כדי למצוא סימנים שעלולים להעיד על פיסטולה. בדרך כלל, פתח הפיסטולה נראה כנקודה אדומה, דלקתית ונפוחה, שלעיתים גם מפרישה מוגלה.
אם ימצא פתח הפיסטולה ינסה הרופא לאתר גם את מיקום התעלה. לפעמים אפשר להרגיש את תעלת הפיסטולה כמעין חבל קשיח מתחת לעור.
בדיקה רקטלית
הפרוקטולוג יבצע בדיקה ידנית של פי הטבעת והחלחולת במהלכה יחדיר שתי אצבעות, מכוסות בכפפה ומרוחות בחומר סיכה, לפי הטבעת. בדיקה זו נקראת בדיקה רקטלית. על מנת להקל על ביצוע הבדיקה מומלץ להירגע ולהרפות את הגוף בכלל, ואת פי הטבעת בפרט. הבדיקה אינה אמורה לגרום לכאב אך עלולה לגרום לאי נוחות.
בדיקת המישוש מאפשרת למצוא את הפתח הפנימי של הפיסטולה ולחפש הסתעפויות משניות. במהלך הבדיקה עשוי הרופא לבקש מהמטופל לכווץ את שרירי הסוגר סביב אצבעו, כדי להעריך את עוצמת פעולתו.
בדיקה זו תסייע לקבוע אם יש צורך בהמשך הבירור וכן את סוג הטיפול הנדרש.
בדיקת הפיסטולה
יתכן שתבוצע גם בדיקה באמצעות פרוקטוסקופ. זהו צינור שבקצהו מקור אור המאפשר לרופא להתבונן בנעשה בתוך החלחולת. בהתאם לצורך ניתן לבצע גם בדיקה מעמיקה של תעלת הפיסטולה. בדיקה זו מבוצעת תחת הרדמה כללית.
בדיקות נוספות
במקרה של פיסטולה מורכבת הכוללת מספר תעלות עלול להיות צורך בבדיקות נוספות על מנת לקבוע את המיקום המדויק של תעלות הפיסטולה ואת הטיפול המתאים.
בדיקות אלו יכולות לכלול:
טיפול
לרוב ידרש ניתוח מאחר שפיסטולות בדרך כלל אינן מחלימות ללא טיפול.
מטרת הניתוח היא לרפא את הפיסטולה ולמנוע נזק לשרירי הסוגר הטבעתיים. נזק לשרירים אלו עלול להוביל לאי שליטה על סוגרים ולאובדן השליטה על פעולות המעיים.
ניתוח
סוג הניתוח שיבחר תלוי במיקום הפיסטולה ובמורכבותה. בהתאם לסוג הניתוח יוחלט על סוג ההרדמה (כללית או אזורית).
סיבוכים שעלולים להתרחש בעקבות ניתוח לטיפול בפיסטולה כוללים זיהום, אי שליטה על סוגר פי הטבעת והישנות של הפיסטולה.
פתיחת תעלת הפיסטולה (פיסטולוטומיה)
זהו הניתוח השכיח המשמש ב- 85%-95% מהמקרים.
במהלך הניתוח חותך המנתח את הפיסטולה לאורכה, מהפתח הפנימי עד לפתח החיצוני, מנקה את התוכן המוגלתי ומשטח את תעלת הפיסטולה. לאחר חודש עד חודשיים הפיסטולה מחלימה והופכת לצלקת שטוחה.
פתיחת תעלת הפיסטולה (פיסטולוטומיה)
זהו הניתוח השכיח המשמש ב- 85%-95% מהמקרים.
במהלך הניתוח חותך המנתח את הפיסטולה לאורכה, מהפתח הפנימי עד לפתח החיצוני, מנקה את התוכן המוגלתי ומשטח את תעלת הפיסטולה. לאחר חודש עד חודשיים הפיסטולה מחלימה והופכת לצלקת שטוחה.
קשירת חוט סיטון
סיטון הוא חוט רפואי מיוחד (Seton) שמושחל דרך תעלת הפיסטולה ונקשר מחוצה לה, כדי לאפשר ניקוז נאות של תעלת הפיסטולה ולוודא שתישאר פתוחה עד להחלמתה המלאה. טיפול זה יכול להימשך מספר חודשים ולעתים כרוך במספר ניתוחים.
ניתן לשקול שיטה זו במקרים בהם קיים סיכון גבוה לאובדן שליטה על סוגר פי הטבעת, לדוגמה, אם הפיסטולה חוצה את שריר הסוגר.
הליך זה מתאים גם לטיפול בהסתעפויות משניות של הפיסטולה, טרם ניתוח של התעלה הראשית, ולפיצול שריר הסוגר כדי לאפשר את החלמתו בין הניתוחים.
ניתוחים נוספים
אם הפיסטולה מורכבת או אם קיים סיכון גבוה לאובדן שליטה על סוגר פי הטבעת ניתן לשקול הליך כגון Advancement flap procedure. בהליך זה מסירים פיסת רקמה מהחלחולת או מהעור באזור פי הטבעת ומחברים אותה לאזור הפתח הפנימי של הפיסטולה לאחר ניתוח פתיחת תעלת הפיסטולה (פיסטולוטומיה).
שיטת טיפול זו יעילה בכ- 70% מהמקרים. אצל כ- 36% מהמטופלים תיתכן הישנות של הפיסטולה.
פקק ביו פרוסטתי
פקק ביו פרוסטתי (bioprosthetic plug) הוא פקק בצורת חרוט שעשוי מקולגן אנושי (חלבון שמרכיב את רקמת החיבור). ניתן להשתמש בפקק לחסימת הפתח הפנימי של הפיסטולה. הפקק נתפר או מודבק אל הרקמה כדי שלא יזוז ממקומו ולא יחסום לחלוטין את הפתח החיצוני כך שהפיסטולה יכולה להמשיך ולהתנקז. סביב הפקק גדלה רקמה חדשה המאפשרת ריפוי של הפיסטולה.
סיבוכים של הליך זה כוללים היווצרות מורסות חדשות ויציאה של הפקק ממקומו.
אף ששני מחקרים שנערכו על יעילות הליך זה מצאו שיעורי הצלחה העולים על 80% עדיין לא ברור מה שיעור החזרה של הפיסטולה בעקבותיו ומהן תוצאותיו ארוכות הטווח.
טיפולים לא ניתוחיים
דבק פיברין
טיפול באמצעות דבק פיברין הוא כיום הטיפול הלא ניתוחי היחיד לפיסטולה. טיפול זה כרוך בהזרקת דבק פיברין לתוך תעלת הפיסטולה, דרך הפתח שלה. לאחר שהדבק ממלא את תעלת הפיסטולה, הפתח נתפר ונסגר.
אף שמדובר בהליך פשוט, בטוח ונטול כאב, תוצאותיו ארוכות הטווח אינן חד משמעיות. מחקר בנושא מצא שלמרות שיעור הצלחה ראשוני של 77%, רק אצל 14%.
