שחמת הכבד - מידע רפואי

שחמת הכבד (Liver Cirrhosis) היא מחלה שגורמת להצטלקות של הכבד כתוצאה מנזק ארוך ומתמשך לכבד. מדובר במצב חמור של הרס רקמת כבד בריאה, והחלפתה על ידי רקמה צלקתית שחוסמת את זרימת הדם דרך הכבד.

השחמת מתקדמת באיטיות, לאורך שנים, וגורמת לפגיעה הדרגתית בתפקודו התקין של הכבד, עד למצב של אי ספיקת כבד. עם הזמן, לא יהיה מסוגל הכבד להלחם בזיהומים ולגרום לקרישת הדם. כמו כן, תמנע המחלה ממיץ המרה לעבור למעי הדק שם הוא דרוש לעיכול המזון.

הנזק שנגרם על ידי שחמת הכבד הוא קבוע ואינו הפיך.

בשלבים המוקדמים, מאופיינת השחמת על ידי סימפטומים מועטים בלבד, אולם ככל שתפקוד הכבד נפגע, יסבול החולה מחוסר תאבון, בחילה וגרד בעור. בשלבים מתקדמים יותר כוללים הסימפטומים האופייניים צהבת, הקאת דם, צואה שחורה ובצקת ברגליים ובבטן.

שני הגורמים העיקריים להתפתחות שחמת הכבד הם צריכה מופרזת של אלכוהול והדבקה בדלקת כבד נגיפית (הפטיטיס) מסוג C. גורמים שכיחים פחות הם הדבקה בדלקת כבד נגיפית מסוג B, ומחלות כבד תורשתיות (כגון המוכרומטוזיס).

מאחר שהכבד הוא איבר עמיד במיוחד, שמסוגל לבצע את מרבית תפקידיו גם אם רק חלק קטן ממנו מתפקד, הרי חלק ניכר מהחולים בשחמת מסוגלים לקיים שגרת חיים תקינה במשך שנים רבות. סימפטומים וסיבוכים מאוחרים של המחלה מטופלים בדרך כלל הן באמצעים תרופתיים והן באמצעות תזונה מתאימה. יחד עם זאת, ככל שהמחלה מתקדמת והכבד נכנס למצב של אי ספיקה, הפתרון היחיד שמוצע לחולים הוא השתלת כבד.

בשלבים מוקדמים מאופיינת שחמת הכבד בסימפטומים מועטים בלבד. ככל שהרס רקמת הכבד הבריאה הולך ומתקדם, הכבד הולך ומצטלק ומאבד את יכולתו לתפקד באופן תקין. בשלב זה, סימפטומים אופייניים לשחמת עלולים לכלול:

• עייפות וחולשה.
• חוסר תיאבון.
• ירידה במשקל.
• תחושת חולי.
• גרד חמור בעור.
• רגישות או כאב באזור הכבד.
• הופעת נימיות אדומות בעור, מעל גובה המותניים.
• כפות ידיים אדומות ומוכתמות.
• בעיות שינה.
  
  

בשלבים מתקדמים יותר, הסימפטומים כוללים:

• צהבת.
• נשירת שיער.
• בצקת ברגליים, בקרסוליים, ובכפות הרגליים.
• מימת (הצטברות נוזלים בבטן שמשווים לחולה מראה של אישה בהריון מתקדם).
• שתן כהה.
• צואה שחורה או צואה בהירה מאד.
• דימום תכוף מהחניכיים או מהאף.
• נטייה לשטפי דם.
• הקאת דם.
• התכווצויות שרירים.
• כאב בכתף ימין.
• אובדן החשק המיני.
• טשטוש ועייפות.
• קוצר נשימה.
• דופק מואץ.
• אובדן זיכרון ובלבול.
• חום וצמרמורת.
• נטייה מוגברת ללקות בזיהומים.
• שינויי אישיות.
• מעידות תוך כדי הליכה.
• רגישות מגברת לתרופות ולאלכוהול.
• ירידה קיצונית במשקל, בעיקר בפלג הגוף העליון ובזרועות.

קיימים גורמים רבים לשחמת הכבד. הגורמים המרכזיים בעולם המערבי הם שתייה מופרזת של אלכוהול והידבקות בנגיף הפטיטיס C. בישראל הגורם המרכזי הוא הפטיטיס C, זאת מאחר שתרבות השתייה פחות מפותחת מאשר בשאר מדינות העולם המערבי. יחד עם זאת, בשנים האחרונות חלה עליה במספר מקרי שחמת הכבד שנגרמו עקב צריכה מופרזת של אלכוהול.

שחמת הנובעת מאלכוהול

צריכה מופרזת של אלכוהול מוגדרת כצריכה של למעלה מ- 21 יחידות אלכוהול בשבוע לגברים, ו- 14 יחידות בשבוע לנשים.

יחידת אלכוהול היא כמות של 10 מיליליטרים (מ"ל, כ- 8 גרם) של אלכוהול נקי. לדוגמה, חצי ליטר (500 מ"ל) בירה בריכוז 5% אלכוהול הוא שווה ערך ל- 2.5 יחידות אלכוהול. כוס יין (250 מ"ל) בריכוז 13% אלכוהול היא שוות ערך ל- 3.25 יחידות אלכוהול. כוסית וודקה (50 מ"ל) בריכוז 40% אלכוהול תהיה שוות ערך ל- 2 יחידות אלכוהול.

כדי לחשב את יחידות האלכוהול שבמשקה, יש לכפול את ריכוז האלכוהול (באחוזים) בנפח (מספר המיליליטרים), ולחלק ב- 1000.

הכבד מפרק רעלנים ורעלים כגון אלכוהול, אולם עודף בצריכת אלכוהול פוגע בתפקודם התקין של תאי הכבד. ככל שצריכת האלכוהול עולה, כך גובר הסיכון לפתח שחמת בכבד. במרבית המקרים, תתפתח שחמת הכבד לאחר כעשר שנות צריכה מופרזת של אלכוהול. יחד עם זאת חלק מהאנשים רגישים יותר לנזקי האלכוהול ויחלו מוקדם יותר בשעה שאחרים לא יפגעו גם לאחר צריכה מופרזת במשך שנים רבות מאד.

נשים רגישות יותר מגברים, ככל הנראה עקב המבנה ומשקל הגוף השונים מזה של גברים.

כמעט כל השותים הכבדים יפתחו את השלבים הראשונים של מחלת כבד תלוית אלכוהול, שידועה גם בשם כבד שומני. מדובר בתופעת לוואי לפירוק האלכוהול על ידי הכבד לפחמן דו חמצני ומים. המחלה חולפת במידה שצריכת האלכוהול המופרזת פוסקת.

20-30% מהאנשים שימשיכו לשתות בכבדות יפתחו דלקת כבד (הפטיטיס) תלוית אלכוהול. משמעות הדבר היא שהכבד הופך דלקתי, ובמקרים קיצוניים מדובר במחלה קטלנית. כ- 10% מהחולים בהפטיטיס יתקדמו לשלב השלישי, הוא שחמת הכבד. בשלב זה, הכבד מצטלק וניזוק באופן קבוע ובלתי הפיך.

ככל שתשתו יותר כך עולה הסיכוי שתפתחו את שחמת הכבד. ההמלצה היא להימנע מצריכה של למעלה מ- 2-3 יחידות אלכוהול ליום.

שחמת שנגרמת על ידי נגיף הפטיטיס C

הפטיטיס C הוא זיהום נגיפי שמועבר בדם וגורם נזק לכבד. עם הזמן, נזק זה עלול להתפתח לשחמת. 15-20% ממקרי ההפטיטיס C יתפתחו לשחמת הכבד. אף זיהומים נגיפיים מסוג הפטיטיס B ו- D עלולים לגרום לשחמת.

מחלות נגיפיות אלו עלולות לעבור בעת קיום יחסי מין לא מוגנים עם חולה בהפטיטיס B או C או כתוצאה משימוש משותף במזרק להזרקת סמים, או כתוצאה מפגיעה אקראית של מזרק שכזה.

ניתן להתחסן נגד הפטיטיס B. להפטיטיס C טרם פותח חיסון.

גורמים נוספים

מספר מצבים נוספים ומחלות תורשתיות עלולים אף הם לפגוע בתפקודו התקין של הכבד ולהוביל להתפתחות שחמת, כגון:

• דלקת כבד (הפטיטיס) אוטואימונית - באופן תקין, מייצרת מערכת החיסון נוגדנים על מנת לתקוף חיידקים ונגיפים. במחלות אוטואימוניות, כמו דלקת כבד אוטואימונית, מייצרת מערכת החיסון נוגדנים שתוקפים איברים בריאים בגוף, ובמקרה זה את הכבד.
• מחלות גנטיות נדירות כמו המוכרומטוזיס (הצטברות עודפים של ברזל בכבד ובאיברים אחרים בגוף) ומחלת וילסון (הצטברות עודפי נחושת בכבד ובאיברים נוספים).
• כל מצב שגורם לחסימה של דרכי המרה כמו סרטן דרכי המרה או סרטן הלבלב.
• אי ספיקת לב – אירועים חוזרים של אי ספיקת לב עלולים לגרום ליתר לחץ דם ולגודש בכבד.
• סינדרום באד-קיארי (Budd Chiari Syndrome) – תסמונת שבה קרישי דם חוסמים את כלי הדם שמפנים דם מהכבד.
  
  

שימוש בתרופות מסוימות וחשיפה לרעלים סביבתיים מסוימים עלולים גם הם לגרום להתפתחות שחמת הכבד.

חולים בסוכרת סוג 2 שמפתחים שחמת נמצאים בסיכון להחמרה של הסוכרת, מאחר שהשחמת עלולה להגביר עוד יותר את העמידות לאינסולין.

השמנה ומשקל עודף

מחקרים מראים כי השמנה מעלה את הסיכון לפתח מחלת כבד תלוית אלכוהול, ומחלת כבד שנקראת NASH (non-alcoholic steato-hepatitis) אשר מקדימה את שחמת הכבד. בשלבים המוקדמים של NASH נוצרת הצטברות של עודפי שומנים בכבד. קיים קשר בין עודפי השומנים לבין דלקת והצטלקות שמסייעות להתפתחות שחמת הכבד.

בשלבים המוקדמים, מאופיינת שחמת הכבד על ידי מעט סימפטומים, ובמרבית המקרים מתגלה המחלה במקרה, תוך כדי ברור של מחלה אחרת.

יש לפנות בהקדם לרופא כאשר סובלים מאחד או יותר מהסימפטומים הבאים:

• חום וצמרמורת.
• קוצר נשימה.
• הקאת דם.
• צואה שחורה (דמוית זפת).
• תקופות של בלבול או טשטוש.

אם רופא המשפחה חושד שמטופל סובל משחמת הכבד הוא יבצע סקירה מדוקדקת של העבר הרפואי, וישלח אותו לבצע מספר בדיקות. על ידי מישוש, יוכל הרופא לקבוע האם הכבד מוגדל או רגיש.

הבדיקות כוללות:

• בדיקות דם למדידת תפקודי הכבד. רמתם של אנזימי כבד כגון ALT או AST תהיה גבוהה אם קיימת דלקת בכבד.
• בדיקות דימות - סריקת CT או סריקת MRI, שמטרתן לאתר הצטלקויות בכבד.
• ביופסיה של הכבד – זוהי דגימת תאי כבד שנלקחת באמצעות מחט המוחדרת בין הצלעות. דגימת התאים נבדקת תחת מיקרוסקופ ומסייעת בקביעת האבחנה. הבדיקה מבוצעת בהרדמה מקומית, ברוב המקרים במסגרת אשפוז יום.
• אנדוסקופיה – בבדיקה זו, מוחדר אנדוסקופ (צינורית דקה וגמישה, שבקצה שלה מותקנת מצלמת וידאו זעירה) במורד הוושט לתוך חלל הבטן. בעזרת הצילומים המתקבלים באמצעות האנדוסקופ ניתן לאתר דליות (ורידים מורחבים) בוושט או בקיבה, שהן מאפיין של שחמת הכבד.

בהתאם לתוצאות הבדיקות ניתן לקבוע את חומרת המחלה. מקובל להגדיר את שלב המחלה על סולם תוצאות שערכיו נעים בין A (מחלה קלה) ל- C (מחלה חמורה).

אין אפשרות לרפא את שחמת הכבד, אך ניתן להאט את קצב התקדמות המחלה. אופן הטיפול יקבע בהתאם לגורמי המחלה, ומטרתו לטפל בסימפטומים ולמנוע התפתחות סיבוכים נוספים.

אין אפשרות לתקן נזק שכבר נגרם לכבד, ולכן מדובר במצב בלתי הפיך. ניתן רק למנוע את החמרתו הן באמצעים תרופתיים והן באמצעות שינויים באורח החיים. שינויים באורח החיים כוללים הפסקה מוחלטת של צריכת אלכוהול והורדה במשקל במקרים של עודף משקל.

הקלה על הסימפטומים

קיימים מספר טיפולים שמטרתם להקל על הסימפטומים האופייניים לשחמת הכבד, ובכלל זה:

• תזונה דלת נתרן על מנת לצמצם את צבירת המים בגוף.
• טיפול תרופתי ביתר לחץ דם על מנת להקטין את הלחץ בוריד השער, הוא כלי הדם המרכזי שמנקז את הכבד.
• טיפול תרופתי למצבי זיהום.
• משחות וקרמים להקלה על הגרד.

טיפול בסיבוכים הנובעים משחמת במצב סופני

כאשר השחמת נמצאת בשלב מתקדם כל שנותר הוא לטפל בסיבוכים שנגרמים.

צהבת, אותה הצהבה של העור ושל האזור הלבן בעיניים, אינה ניתנת לטיפול מאחר שהיא רק סימפטום או ביטוי לכשל של הכבד, ואינה מחלה לכשעצמה.

אם החולה מקיא דם, קרוב לודאי שיש לו דליות (ורידים נפוחים) בוושט, שמתפתחות מאחר שעקב ההצטלקויות של הכבד אין הדם יכול לזרום באופן תקין דרך הכבד.

אם ורידי הושט מתנפחים ומתפוצצים, הדבר עלול להיות קטלני.

במידה שהדליות בוושט אובחנו לפני שהן מתפוצצות, התופעה ניתנת לטיפול בדרכים הבאות:

• חבישה בעזרת ניתוח אנדוסקופי. בעזרת צינורית גמישה ודקה המוחדרת במורד הלוע והוושט למקום הדליה, חובשים עם "תחבושת" זעירה מיוחדת את בסיס הדליה.
• סקלרותרפיה. לאחר הניתוח האנדוסקופי מזריקים לתוך הדליות חומר אשר גורם לדם להיקרש ונוצרת רקמה צלקתית שמסייעת לעצור את הדימום.
• צינורית עם בלון. כאשר אנדוסקופיה אינה מצליחה לעצור את הדימום עושים שימוש בטכניקה זו. דרך הלוע מחדירים צינורית שבקציה בלון. במיקום של הדליה מנופח הבלון ומפעיל לחץ על הדליה, דבר שעוצר את הדימום. במהלך טיפול זה המטופל יקבל תרופות משככות כאבים.
• ניתוח הסטה בעזרת סטנט (TIPSS). כאשר אף לא אחד מהשיטות שהוזכרו מתבררת כיעילה, מועברת לרוחב הכבד צינורית מתכתית (סטנט) במטרה לחבר שני ורידים גדולים, וריד השער (וריד גדול הנושא דם מן הקיבה והמעיים אל הכבד) ווריד הכבד. פעולה זו יוצרת נתיב חדש לזרימת הדם, דבר שמקל על הלחץ שיצר את הדליות.

טיפול בהצטברות נוזלים (מיימת, Ascites)

סיבוך משמעותי נוסף של המחלה הוא הצטברות נוזלים בבטן, שגורם לנפיחות בבטן המזכירה מראה של אישה בהריון מתקדם. סיבוך זה נגרם עקב מספר סיבות, ובכללן הצטלקות של רקמת הכבד שמונעת ניקוז תקין של נוזלים, ודלף של מים אל מחוץ לכלי הדם, עד כדי הצטברות של 20-30 ליטרים של מים בבטן. תופעה זו עלולה להקשות על הנשימה ועל האכילה וכן הנוזלים עלולים להזדהם.

הטיפול הבסיסי כולל הגבלת השימוש במלח נתרן שבמזון ונטילת טבליות משתנות, דוגמת פורוסמיד (furosemide) או ספירונולאקטון (spironolactone). אם חלה החמרה, עלול להיווצר צורך לנקז את עודפי הנוזלים מהבטן אחת למספר שבועות, על ידי החדרת צינוריות. לחילופין ניתן לבצע ניתוח הסטה בעזרת סטנט (TIPSS).

אנצפלופתיה

חולים שסובלים משחמת הכבד עלולים לפתח גם אנצפלופתיה (מחלה שפוגעת בתפקוד המוח) מאחר שהכבד הפגוע אינו מסלק רעלים כנדרש.

הצטברות הרעלים עלולה לפגוע במח ובתפקודו, להתבטא בבלבול, טשטוש, ובשלב מתקדם להביא לתרדמת (קומה).

טיפול בשלב מוקדם של המחלה כולל שימוש בתרופות אנטיביוטיות וריקון המעיים על ידי תרופות משלשלות.

דימומים

שחמת הכבד עלולה להשפיע על תפקוד הכבד בכול הנוגע לקרישתו התקינה של הדם בעת צורך. דבר זה מותיר את החולה בסיכון לדימום קשה אף בשל חתך קל. בעת דימום יש לתת לחולה עזרה ראשונה באמצעות טיפול בוויטמין K, עירוי פלסמה וכן להפעיל לחץ על מקום החתך כדי לעצור את הדימום.

השתלת כבד

כאשר הכבד נפגע על ידי הצטלקויות מהותיות כתוצאה משחמת, הוא עלול לחדול לתפקד. במצב זה השתלת כבד הינה החלופה היחידה שמאפשרת להציל את חיי החולה.

השתלת כבד משמעותה הסרת הכבד הפגוע והחלפתו בכבד בריא מתורם.

שתיית אלכוהול

צריכה מופרזת של אלכוהול היא אחת הסיבות השכיחות ביותר להתפתחות שחמת הכבד. לכן, הדרך הטובה ביותר למנוע שחמת שקשורה לאלכוהול היא להימנע מצריכה מופרזת.

הכמויות המרביות שמומלצות הן:

• גברים - עד 21 יחידות אלכוהול לשבוע (3-4 ליום).
• נשים - עד 14 יחידות אלכוהול לשבוע (2-3 ליום).
• נשים בהריון – צריכת 1-2 יחידות אלכוהול פעם או פעמיים בשבוע, ככל הנראה לא יפגעו בעובר. יחד עם זאת, כמות האלכוהול שנחשבת לבטוחה לחלוטין בעת הריון אינה ידועה, ולכן נשים רבות מחליטות שלא לצרוך אלכוהול כלל במהלך ההריון.

ככל ששותים יותר אלכוהול מעבר לרמה המרבית המומלצת, כך עולה הסיכון לפתח שחמת.

חולים בשחמת הכבד

מי שאובחן כסובל משחמת הכבד, עליו להפסיק לשתות אלכוהול באופן מוחלט, מאחר שאלכוהול מאיץ את קצב התקדמות המחלה, ללא קשר לגורם הראשוני לה.

הידבקות מחולה בהפטיטיס B או C

שחמת הכבד יכולה לנבוע ממחלות זיהומיות דוגמת הפטיטיס B או C.

מחלות אלו עלולות לעבור בעת קיום יחסי מין לא מוגנים עם חולה בהפטיטיס B או C או כתוצאה משימוש משותף במזרק להזרקת סמים, או כתוצאה מפגיעה אקראית של מזרק שכזה.

ניתן להתחסן נגד הפטיטיס B. להפטיטיס C טרם פותח חיסון.